癌症患者视角下ESER医患沟通模式的构建

杨微微，李亚玲，袁 杰

(1 南充市中心医院/川北医学院第二临床医学院护理部，四川 南充 637000，664344614@qq.com；2 十堰市太和医院/湖北医药学院附属医院护理部，湖北 十堰 442000；3 湖北医药学院临床技能教学培训中心，湖北 十堰 442000)

2020年全球约有1 930万新发癌症病例和近1 000万癌症死亡病例；我国新发病例和死亡病例分别占全球的23.7%和30.0%[1]。癌症的高发病率和高病死率，及“谈癌色变”的社会环境使癌症患者承受着极大的身心负担。良好的医患沟通能够缓解患者心理痛苦，能坚定其与癌症病魔斗争的意志，用积极的心理状态配合治疗，以期达到最佳治疗效果[2]。一项调查发现，三甲医院普通门诊医生日门诊量超过60人，每位患者的看诊时间5～10分钟[3]，医患沟通时间不足；而医护人员缺乏沟通技巧和沟通时间不足是导致医患纠纷的主要因素[4-5]。本研究旨在构建一个基于癌症患者视角的沟通模式，找准患者在沟通中最关心的问题，在医者有限的时间内尽最大可能满足患者沟通需求，为优化患者的就医体验，提升其生存质量，增进医患信任，减少医患纠纷提供参考。

1 资料

本研究基于研究目的和内容，参与函询专家的入选标准：①三级甲等医院从事临床诊疗或护理，或从事护理管理/医学教育工作达10年及以上；②本科以上学历，中级以上职称；③对本研究有积极性，能够提出不同视角、比较全面的意见或建议；④参与研究前均完成知情同意程序；⑤能在研究时限内持续参加专家函询。

2 方法

2.1 理论基础

①人本主义理论：以人本主义理论为指导，以癌症患者沟通需求为出发点。人本主义理论的核心是以人为本，重视人的正面本质和价值，通过发掘人的潜能完成自我实现和自我超越，实现自我价值。而医患沟通作为人际交往中特殊的一种，患者更需要获得医护人员的尊重和关注，开展以患者为中心的医患沟通，促使医患之间建立信任关系，进而在真诚、信任和理解的人际关系中使双方的潜能得以实现。

②帕累托定律：即二八法则，常应用于管理学；即在任何情况下，少数因素起着决定性作用，只需控制有重要性的少数因素，便能掌控局面。而影响医患沟通效果的主要因素则是医患沟通有效性不足。医少患多的情形下，运用帕累托定律，在医患沟通中聚焦患者最重要的20%的关键需求，解决对患者最重要的问题，从而使患者获得很大程度(80%)的满足感。

2.2 确定指标框架

①文献分析法：在中国知网(CNKI)、万方、维普、PubMed等数据库或期刊网站根据研究目的查阅国内外相关文献，对检索到的文献进行分类整理，明确基于患者视角、医患沟通的内涵及定义，对相关内容进行分析，其中“尊重”“患者参与决策”“人文关怀”“医患信任”等是文献中较高频的词，结合人本主义理论，为构建基于癌症患者视角的医患沟通模式奠定理论基础。

②质性研究法：应用质性研究中现象学的研究方法，采用目的性抽样的方法选取了十堰市某三甲医院15名知晓病情的住院患者进行半结构式访谈，了解患者在住院期间的医患沟通体验及沟通需求，鼓励其充分表达对医患沟通的希望或建议等[6]。对访谈收集的资料进行整理和分析，经过编码和主题提炼，癌症患者住院期间对医患沟通需求共提炼出4个主题：获得医护尊重、专业信息支持、医患互动参与以及医患互相信任。为了解目前癌症患者医患沟通现状，选取了10名从事肿瘤诊疗或护理工作的医护人员进行访谈，从医护的角度分析患者对医患沟通的需求，及医护人员对医护沟通的重视程度、沟通模式的建议等。本研究已通过医院伦理委员会审批且访谈对象均知情同意。

③专家函询。研究者通过函询方式，反复征求专家的意见，然后将专家趋于一致的意见作为最后预测的根据[7]。本研究采用德尔菲法进行专家函询，将指标框架设计为调查问卷，包括研究介绍和填写说明、专家一般资料、专家熟悉程度、权威程度自评等，每个指标后设有重要性赋值栏和供专家填写修改或补充意见栏。按照Likert 5级评分法，从“最不重要”到“最重要”依次赋1～5分，专家对问卷中的指标框架的重要性评分。专家函询问卷用E-mail的方式发放和回收。问卷回收后，根据函询结果意见分歧及变异程度，确定开展下一轮函询与否。

2.3 指标入选标准

问卷回收后由研究小组成员整理分析资料，本研究的指标框架条目筛选根据专家对指标的重要性赋值、临床医患沟通简单、科学、易执行的具体要求。依据重要性赋值>3.5，变异系数<0.25，另综合专家意见进行指标的筛选。

2.4 统计学方法

建立Excel数据库，采用SPSS 22.0软件进行相关数据的统计和处理，计算满分比、均值、标准差、变异系数。专家的积极系数通过专家函询表的回收率体现，回收率的大小说明了专家对该研究的关注程度。专家的权威程度(Cr)来表示函询专家的权威性。用专家的判断系数(Ca)代表函询专家的判断依据，专家的熟悉程度系数(Cs)代表函询专家的熟悉程度，专家的权威程度(Cr)计算公式为：(Ca+Cs)/2[8]。专家权威程度系数取值在0～1之间，结果越接近1证明专家的权威程度越高，通常认定专家权威程度(Cr)>0.7则表示专家权威程度较高[7]。变异系数(CV)是衡量专家对指标评价相对离散程度的一个重要指标，通过计算变异系数(CV)能体现出参加函询的所有专家是否对某一个指标存在较大的分歧，变异系数的计算为变异系数(CV)=标准偏差(SD)/平均值(Mean)。指标的变异系数越小，表示专家对该指标的协调程度越高；通常认为变异系数(CV)<0.25是一个较好的指标。专家意见协调系数(Kendall’s W系数)表示专家意见整体协调程度，在0～1 000范围之间取值，数值更大表明专家意见一致性更高。同时对Kendall’s W系数作显著性χ2检验，以P<0.05代表差异有统计学意义，可认为专家的评分具有一致性，结果可信[9]。

3 结果

3.1 ESER医患沟通模式的指标框架

通过文献分析法和质性研究法，在人本主义理论的指导下，分析访谈医护人员及患者的资料，结合帕累托定律(即二八法则)，初步构建了基于癌症患者视角的，以尊重(esteem)、专业(specialty)、参与(engagement)和信任(reliance)为关键一级指标，二级指标8个和三级指标47个的ESER医患沟通模式指标框架。

3.2 专家函询

采用目的性抽样，最终纳入符合入选标准的15名专家进行函询，男性3名(20.0%)，女性12名(80.0%)；副高及以上职称11人(73.3%)，中级职称4人(26.7%)；硕士及以上学历11人(73.3%)，本科4人(26.7%)；有9名(60.0%)专家从事护理管理或医学教育工作，6名(40.0%)从事临床医疗或护理方面的工作；专家的平均工作年限为(22.7±8.9)年。详见表1。

表1 专家基本情况

①专家积极性。专家的积极系数通过专家函询表的回收率体现，专家积极系数越高，表示专家对函询的积极性或关注度越高。本研究遴选了15名专家参加专家函询，其中第一轮中有15名专家返回函询表，所有函询表均有效，专家积极程度为100%。向第一轮返回函询表的专家呈递第二轮专家函询表，按期收到返还了15份函询表，且所有内容均有效，专家积极程度为100%。同时，每轮均有专家针对研究内容及框架指标的修改提出了相关的建议，体现出专家对本研究的关心程度较高，专家积极系数较高[10]。

②专家权威程度。本研究第一轮Ca、Cs、Cr分别为0.90、0.80、0.85；第二轮分别为0.93、0.89、0.91。通常认定专家权威程度(Cr)>0.7则表示专家权威程度较高。两轮专家函询的权威系数(Cr)均大于0.7，可认为本研究参与函询的专家具有较高的权威性。

③专家意见的协调程度。通过计算两轮专家评分的协调系数(Kendall’s W系数)，两轮指标重要程度评分的Kendall’s W系数分别为0.173、0.155，且经χ2检验两轮结果P均<0.05，代表差异具有统计学意义，说明专家意见协调性较好，结果可取。

3.3 指标的筛选

本研究中依据重要性>3.5，变异系数<0.25，另综合专家意见，经研究小组讨论完成指标的筛选。第一轮专家函询中，结合各位专家的打分数据和修改建议进行综合，删除了4项三级指标，修改了15项三级指标。第二轮专家函询有3位专家提出了修改意见，专家意见一致性较专家函询(第一轮)更高，结合第一轮打分结果进行筛选，综合专家打分数据及意见，与研究小组讨论后，最终对2个三级指标进行了修改：将“C15及时告知治疗方法及不良反应”修改为“C15及时告知可选的治疗方案及并对比优缺点”，将“C31耐心解答患者问题”修改为“C31耐心解答患者疑问”。最终得到包括4个一级指标，8个二级指标，40个三级指标的基于癌症患者视角的ESER医患沟通模式，具体见表2。

表2 基于癌症患者视角的ESER医患沟通模式

4 讨论

4.1 ESER医患沟通模式的理论与实证依据

罗杰斯提出医者应予以患者充分的尊重、无条件的积极关注和接受[11]，治疗的原则包括在医患之间建立起一种可信赖的关系；人本主义的最终目标就是实现人的全面发展。调查发现，尊重患者是影响患者就医体验的重要因素[12]。互相尊重，亦是医患双方建立良好关系的基础。众所周知，隐私权是患者的基本权利，保护患者的隐私不仅是医学伦理的要求，更是法律法规、政策文件的要求[13]。但在临床实践中，医护人员对患者隐私的保护不够重视。访谈发现，医护人员认为自身专业水平是医患信任最大的影响因素；而患者认为在医患沟通实践中，医护人员对其知情权和自主权的尊重，及时告知病情、保护患者的隐私是最核心的需求；专业能力也是医者赋予患者安全感的基本保障。在生物-心理-社会医学模式下，医者的专业不仅仅停留在技术层面，更要赋予患者更多的人文关怀。访谈中，绝大部分癌症患者对主动参与诊疗方案的决策有强烈要求。患者参与不仅符合政策法规要求，更是有助于预防不良事件发生，提高患者就医体验和满意度[14-15]。访谈发现，相较于药物或治疗手段，大多数患者更在意医护人员关爱积极的态度和给予鼓励，亦是符合生命伦理学的原则[16]。这与马倩雯[17]研究发现患者感知医者的共情理解，可以增加患者信任和降低其不良情绪相同。研究表明，患者参与不足、话语权的削弱不利于医患沟通与医患命运共同体建设[18]。

故本研究将人本主义理论、结合质性研究结果、依托帕累托定律，将尊重(esteem)、专业(specialty)、参与(engagement)、信任(reliance)列为一级指标；将“尊重患者的人格”“尊重患者的权力”“精准沟通”“患者及家属参与医疗决策”“建立信任关系”和“赋予希望”等拟定为二级指标；将“一视同仁”“尊重和保护患者的隐私”“尊重患者选择权”“个体化告知疾病诊断和预后”“及时有效地与患者及其家属进行信息沟通”“主动关心患者”“认真倾听”“换位思考，理解患者”等拟定为三级指标。

4.2 专家函询结果的合理性和科学性

此次研究以癌症患者的沟通需求为出发点，以患者的视角，通过文献分析法、质性研究法、德尔菲法构建ESER医患沟通模式指标框架。研究所运用的方法，在构建评价指标体系的研究、培养模式构建、量表等研究中均被广泛应用，可认为本研究在方法上的科学性能够得到保障。所选专家均对研究方法熟悉，在表1所示函询的专家从事临床相关工作平均工作年限为22年以上，且学历为硕博层次和副高及以上职称所占比例均达73.3%,可认为入选专家工作经验丰富。专家函询结果显示，两轮函询问卷回收率均为100%，且均有修改意见，说明专家积极性较高；专家的熟悉程度、权威系数和积极程度均较高，重要性评价第一轮Cronbach’s α系数0.952，第二轮为Cronbach’s α系数为0.971，表明指标框架具有良好的内部一致性；专家的权威系数第一轮为0.85，第二轮为0.91，且专家意见协调系数(Kendall’ W系数)分别为0.173、0.155；同时对Kendall’s W系数作显著性χ2检验，两轮数据结果经χ2检验P均小于0.05，具有较高的信度和内容效度，专家意见具有较高的权威性和代表性，可认为此次研究的专家函询结果具有权威性、科学性和合理性。

5 ESER医患沟通模式结果的创新性

5.1 跨学科的新思路

人本主义理论是美国当代心理学主要流派之一，核心是以人为本，应用主要是医学生教育、实习带教、医院管理及医患关系；帕累托定律即二八定律，是管理学经典定律，在经济学和管理学应用较多；本研究从癌症患者的沟通需求出发，符合“以患者为中心”的服务宗旨，依托帕累托定律，在有效的时间内，抓住患者的核心需求，解决患者最关心的问题，以求使患者产生最大程度的满足感。本研究将人本主义理论、帕累托定律与医患沟通进行跨学科联合，提供了跨学科的新思路和新视角。

5.2 提高沟通效能，可作沟通指引工具

有效的医患沟通是增进医患信任、构建和谐医患关系的重要影响因素。而影响医患沟通有效性的因素主要是医患沟通不足、缺乏关爱态度及医护人员未能很好运用沟通技巧[19-20]。根据原国家卫计委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年全国医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次，而全国卫生技术人员只有1 015万人[21]。医患比例严重失调，临床医务人员工作量大、负担重，医患沟通时间不足，过于复杂的沟通方式和流程，临床医护人员在实施时，细节难以兼顾，影响沟通效果。本研究中，构建的ESER医患沟通模式能够在最短时间内抓住患者的核心需求，致力于成为简单易行的沟通指引工具，提高医患沟通的有效性，提高患者的满意度，增进医患交流和医患互信。

5.3 医患双向互动，减少医患纠纷

文献分析发现，尽管如今患者参与医疗过程符合政策法规、医学伦理等要求，但是由于医患信息不对称，患者在医患沟通中往往处于被动接受的状态。访谈发现，癌症患者对参与诊疗方案有强烈的需求，且参与较好的患者有更好的治疗依从性和疗效。ESER医患沟通模式指标始终坚持医学与人文相结合，专业技术与关怀服务相统一，站在对患者有利的角度，强调癌症患者及家属主动参与，将医者对癌症患者的尊重、理解融入每一次的医患沟通和医疗服务中，作为双向互动型的沟通模式，强调医患双方互相尊重、互相理解、共同参与，达到互相信任的合作共赢局面，进而有效地减少医患纠纷。

6 结语

本研究可作为医患沟通的指引工具，为医护人员与癌症患者开展医患沟通提供指导，提高医护人员的沟通能力，满足患者的沟通需求，提高患者就医体验，增进医患互信。后续将根据医院和科室具体情况，结合临床情景扩大样本量对该模式的实证效果进行研究，在实践中进一步提高该医患沟通模式的实用性、可操作性。