伦理视野下人体受试者权益保护体系的建设与完善——以安徽省某医院为例

张 静，辛昌茂

(1 安徽医科大学公共卫生学院，安徽 合肥 230601，aydefyllwyhbgs@163.com；2 安徽医科大学第二附属医院科研部，安徽 合肥 230601;3 安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230601)

随着时代的发展及医学科技的快速发展，生物医学研究者对人体和疾病的研究层次越来越深入，影响逐步深远。由于研究本身存在一定的风险性，不论是参与人体临床研究的病例组受试者，还是健康受试者，都有可能面对研究带来的风险。因此，要加大对受试者合法权益的保护力度。此外，研究商业化可能导致的利益冲突愈演愈烈，生物医学研究的国际合作逐渐增多，这些都使得保护受试者合法权益的工作变得更加复杂和困难[1-2]。

1 中国人体受试者权益保护现状与问题

1.1 现状

目前，我国对人体受试者的保护主要通过机构伦理委员会对具体项目方案进行伦理审查以及国家层面相关的法律法规的保护来实现。1982年，世界医学组织和国际医学委员会在得到世界卫生组织全球咨询委员会的批准后通过了《人体生物医学研究国际指南》；1993年，世界卫生组织和医学科学国际组织理事会在此基础上进行修订，并联合发表《伦理学与人体研究国际指南》；2003年，《药物临床试验质量管理规范》由原国家食品药品监督管理局出台[3]；2007年，原卫生部颁布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》[1]；2010年，国家食品药品监督管理局发布《药物临床试验伦理审查工作指导原则》正式稿；2016年，原国家卫计委发布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[4]正式稿；2020年，国家药品监督管理局会同国家卫生健康委员会共同发布《药物临床试验质量管理规范》[5]。至此，规范临床试验以及保障和维护受试者安全与权益的一系列法规在我国正式建立并得到完善。

1.2 问题

近年来，我国涉及人体受试者的生物医学研究快速发展，同时此类研究的国际合作也愈加深入。然而，自我国首个伦理委员会成立以来，目前国内现有受试者保护机制的主要实现方式为伦理委员会对研究方案及相关文件、获得和记录受试者知情同意所用的方法和材料等的伦理审查。其中，存在与受试者保护的相关法律法规体系建设的不完善以及各机构伦理委员会的能力参差不齐的情况，我国伦理委员会在审查过程中对临床试验或研究的监督力度和质量保证方面较为薄弱[6]。此外，为了切实推进受试者保护的工作模式，确保高质量科学技术研究的开展，受试者保护体系需要多部门协作配合完成，而当前我国受试者保护体系的建设程度无论是在理念上，还是在具体的工作实践中都处于起步阶段。

首先，目前普遍存在对伦理理念及管理认识不到位的问题。医学伦理学在我国还是一门比较年轻的学科，大多数人对伦理委员会的理解仍停留于表面，伦理意识不强。伦理委员会从伦理、法理、医理的角度去衡量探究临床试验或研究是否真正可行，比如涉及人的临床试验中受试者的权益保护、人类辅助生殖技术以及人体器官移植技术临床应用中出现的各种伦理问题等。目前，我国大部分临床研究或研究者缺乏对医疗领域中伦理问题紧迫性与重要性的认识，难以形成系统的管理思维去解决许多医疗现实领域中的伦理难题，无法形成一道有效的屏障来保护患者和受试者的权益和安全。

其次，我国人体受试者保护立体架构还不够健全。这一现状给我们带来了挑战与机遇：一方面，我国的人体受试者保护体系建设还处在不断探索中，在涉及受试者保护的很多领域我们要不断摸索，建立适合我国国情的新法规；另一方面，积极推进改革的同时有效整合现有资源，有意识地在考虑政策一致性及持续性的基础上，确保改革的合理性、有效性。

再次，伦理相关人员的审查考核培训仍有待提高。卫生医疗机构对伦理委员重视不足导致机构对委员定期培训不充分，影响机构内委员伦理审查能力的进一步提升，降低伦理审查的质量。值得一提的是，伦理委员会秘书在伦理委员会的整个工作流程中起着重要作用，秘书的工作能力与态度将直接影响伦理委员会的运行情况。因此，机构不仅要加强对委员审查能力的培训，还要重视对伦理秘书的持续培训与考核。与此同时，机构还需加大力度对所在单位的研究人员进行系统的培训，加强研究者与相关工作人员的伦理、法理、医理、行为学等知识的认知与管理意识，在伦理审查过程中将受试者的权益放在首位。

最后，目前我国在受试者权益保护方面尚缺少有效的监管机制及管理模式。当下，我国对医学伦理委员会并没有设立专门的监管机构，主要依靠国家卫健委和国家药监局在宏观上进行管理。其中，伦理委员会的监管主体并不明晰，国家卫健委也仅从伦理审查方面对伦理委员会提供审查指导、咨询，各个项目的实施过程没有严格意义上的监管机构。虽然在《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》《药物临床试验质量管理规范》《机构伦理委员会建设及运作指南》均有规定各机构伦理委员会按照要求进行组织、运作和备案，但备案程序相对简单，其过程也无须得到相关部门的批复。各地医院存在伦理委员会自身的职能定位模糊不清、能力建设薄弱的情况，有的依据伦理委员会所在的机构命名，有的依据审查的项目类别涉及的不同学科不同职责命名；有的机构伦理委员会职责划分很细致，有的机构伦理委员会职责涵盖内容较广泛，给人造成认识上的困惑，给管理也带来了困难。此外，大多数机构并没有第三方对伦理委员会等涉及人体研究部门的稽查，没有形成一个人体研究保护的有效机制。

2 伦理视野下人体受试者权益保护体系建设的建议

针对上述我国人体受试者权益保护现状与问题，研究团队结合安徽省某医院(以下称“A医院”)情况，提出伦理视野下机构人体受试者权益保护体系建设的建议，具体如下：

2.1 塑造国际化愿景，成立院级人体研究保护委员会

国内机构在人体受试者保护方面尚无全面、明确的管理指引以及系统的受试者保护构架，人体受试者保护工作主要依靠于伦理委员会的审查来实现，审查内容也仅限于药物临床试验等涉及人体医学研究中的研究方案及相关文件、获得和记录受试者知情同意所用的方法和材料等的伦理审查。A医院在依照国际化伦理理念，首先塑造愿景：建立符合标准的受试者保护体系，以此确立医院人体受试者保护管理的标准及价值追求，医院各项工作均需围绕此愿景来开展与实现；其次，成立院级人体研究保护委员会，人体研究保护委员会为医院主要协调部门，包含党委办公室、科研部、医务部、财务部、伦理委员会办公室、药物临床试验机构办公室等职能部门以及药物临床试验伦理委员会、医学研究伦理委员、临床医疗伦理委员会、人体器官移植伦理委员会、道德伦理委员会、实验动物福利伦理委员会、医疗质量与安全管理委员会、科学技术委员会。具体构架见图1。

图1 伦理审查体系组织架构

人体研究保护委员会主任委员亦为受试者权益保护体系负责人，由机构党委书记兼任，全面负责医院人体研究保护委员会体系建设与管理工作，定期主持管理评审，审评伦理委员会运行质量，审评受试者保护方面的优势和不足，为体系运行提供足够的资源支持，并评估资源配备，采取相应的改进措施提高伦理委员会工作效率。其他人员在体系负责人的领导下，定期召开会议，按照人体研究保护委员会工作制度，落实人体研究项目的管理工作。人体研究保护委员会旨在强调多部门、多要素之间的紧密配合与合作，以保证人体研究能在遵循国内外伦理原则、法律法规以及机构相关政策的前提下，通过遵循临床试验或研究项目中合理的科学设计及研究团队负责任的研究行为，将受试者可能受到的伤害降低到最低程度，最大程度保护受试者权益和福利。各项伦理审查具体由相应的伦理委员会来承担，人体研究保护委员会成立人体研究稽查小组，人体研究稽查小组由经培训合格的内审员担任。主要对药物临床试验机构、伦理委员会、研究项目组、临床试验药房进行定期稽查。稽查内容除了对药物临床试验机构的负责人与工作人员，伦理委员会的主任委员、委员及秘书，研究项目的PI(主要研究者)、其他研究者，临床试验药房工作人员进行面对面进行访谈以外，还需对以上部门的原始资料进行现场核查；针对以上人员现场访谈和现场稽查的情况，如发现问题，人体研究稽查小组会用稽核反馈表的形式反馈给以上各个部门，各个部门根据反馈表内容进行整改，如实记录，并进行PDCA循环。人体稽查小组将如实把稽查及改进情况在人体研究保护委员会中进行汇报，并听取相关部门意见。通过以上工作模式，将人体研究的初始审查、跟踪审查、过程监督和质量控制在人体研究受试者保护体系内部较为有效地结合起来，人体研究小组定期的稽查制度和人体研究保护委员会定期会议制度在促进合作交流的同时，也较好地实现了内部监督[7]。人体研究保护委员会每年召开4次工作会议，听取各个职能部门、委员会及人体研究稽查小组的工作报告，在受试者保护体系有效建立的同时，更好地促进了各部门的合作与交流，并实现了内部的监管[8]。例如，A医院于2021年5月进行了一次内部审核，在2021年6月人体研究保护委员会工作会议上将受理受试者抱怨情况与内部审查情况进行了汇报。此次内审中，总体评价为：①体系文件符合《涉及人的生物医学研究伦理审查体系要求》标准及国家法律法规的要求；②整套体系文件符合A医院实际、研究项目过程特点与医院发展需求，质量目标得到较为详细的分解，并通过体系的运行得以落实实施。初步建立了自我发现问题和持续改进体系有效性的机制，审核过程成效得以初步体现。但在内审中也发现一些问题，并在会上进行汇报，听取体系负责人指导意见与整改方向。会后，人体研究保护委员会分别向伦理委员会办公室、药物临床试验研究中心及药物临床试验伦理委员会等给出整改意见。各部门根据意见进行整改。经过整改后，目前A医院伦理委员会受理受试者抱怨例数已从5例降为1例；其他整改项，在随后的内审中已全部完善。

2.2 切实发挥伦理委员会的核心作用

伦理委员会是人体研究保护体系最核心的构成要素之一，承担所有涉及人体生物医学研究的伦理审查工作。国家有明确的规定，伦理委员会应由不同性别、多学科背景(生物医学、伦理学、法学、社会学)的委员组成，委员中应有非医学背景和非本机构的社会人士，人数不得少于7人。针对特殊的审查项目，伦理委员会可以聘请独立顾问或相应专业的专家参与审议，独立顾问或专业专家可对所审查项目的特定问题提供咨询意见，但不参与表决。同时，伦理委员会应定期对自身的审查和管理工作进行内部的质量评估，以确保高效、高质完成工作。伦理委员会的成立有利于规范医疗机构涉及人的生物医学研究和相关技术的应用，切实保护人的生命和健康，在尊重人类受试者合法权益的同时，为医院开展高质量的科学可靠的临床研究保驾护航。

2.3 充分发挥党委办公室的监督作用

医院党委办公室对于机构、部门、委员会和各个项目进行利益冲突的监督与管理，利益冲突包括经济利益冲突，也包括非经济利益冲突。医院要求机构领导层、伦理委员会委员、项目研究者都必须遵循《研究利益冲突政策》并签署《利益冲突声明》，研究者在提交项目初始审查申请时需同时提交利益冲突声明，且在知情同意书中使用标准化的语言向受试者公开利益冲突。每次审查会议之前，伦理委员会就各个项目进行利益冲突声明。此外，党委办公室也将列席人体研究保护委员会工作会议，并反馈报告。党委办公室发布的相关利益冲突管理政策都会及时通报伦理委员会，从而使各个部门之间形成一种有效的交流与合作。

2.4 加强法律法规保障机制建设，成立受试者保护办公室/受试者保护委员会

人体受试者保护理念和制度需要建立在人道主义和伦理意识的基础上，多数国家和地区都依赖于相关的伦理原则和文化标准对受试者保护理念进行约束和调节。然而，这样一些原则和标准远没有具备强制力的法规快速有效。法治社会，有法可依是第一步，如美国的《联邦法典》、英国的《人用药品(临床试验)法规》、瑞典的《涉及人的研究伦理审查法案》等。《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国生物安全法》等相关法律法规中也增加了有关受试者保护的条款及要求。除此之外，美国在人体受试者保护方面积极的做法也值得我们学习，如美国卫生与人类健康服务部秘书处成立了受试者保护办公室。受试者保护办公室/受试者保护委员会的宗旨是保护联邦资助人体研究受试者的权益和福利，通过为参加试验的受试者提供指导、教育、咨询服务来推动受试者保护制度的发展，进而形成一种新的合作机制[9-10]，实现受试者保护由前期被动服从规则到主动自我规范的转变。

2.5 积极推进受试者保护体系建设

各医疗机构也可以借鉴美国杜克大学受试者保护体系的成功模式来完善本医疗机构的受试者保护工作[11]。A医院根据自身医疗机构的运行特点，加强对伦理委员、伦理秘书、研究者、研究机构管理人员等兼职或专职人员的人体受试者保护意识，严格把控受试者的人身安全与切身利益，熟练掌握伦理相关实验的专业知识、临床操作、临床方案。人体研究伦理的保护措施应该坚持多样性、持续性、全面性与安全性相结合，从而构建一个有效的受试者保护体系，从根本上确保受试者的安全和利益。

2.6 加强受试者保护培训力度

加强伦理委员会伦理审查能力，提高伦理审查效率，是伦理培训的首要目的。对此，A医院根据医院实际情况对人员培训提出新的要求：①伦理委员会委员及所有临床研究者与研究护士都应该参加GCP培训班，并取得合格证书(每三年更新)，否则不得参加涉及人体研究的临床试验。此外，每年接受人体研究保护相关的持续教育不少于6学时；②伦理委员会委员、所有临床研究者与研究协助人员除需要GCP培训外，还得接受受试者保护的培训、利益冲突政策的培训，以及临床研究方案与实施操作的培训。对伦理委员的培训内容包括最初始的培训内容，如国内外伦理原则、相关的法律法规、本院的标准操作规程、伦理审查技术等。后期的持续培训可以依据委员的专业背景、本机构的培训需求来制定针对性培训。定期对接受培训的委员进行考核，在督促各位委员更新知识的同时回顾自身伦理审查知识的不足，为后续培训的学习制定计划。

3 结论

当前，国内机构普遍存在伦理理念及管理的认识不到位、人体受试者保护体系架构不健全、伦理审查考核培训有待提高以及缺少有效监管机制及管理模式等问题。只有搭建合理的临床试验或研究受试者保护体系，切实发挥伦理委员会的核心作用，充分发挥医院内审员及相关部门的稽查作用。加强法律法规保障机制建设，积极推进受试者保护体系的建设才能使医院伦理审查管理能力和人体受试者保护工作标准化、规范化、人文化，建立相对完善的医院临床试验或研究伦理委员会运行监管和人体受试者保护体系。