我国医患沟通研究的知识图谱与趋势展望*

檀 琳,强遵先

(空军军医大学基础医学院,陕西 西安 710032,tanlinxa@126.com)

医学的本质是人学，医学的连接靠医疗活动中人与人的沟通。从广义上看，医疗实践既高度系统化、专业化，又与日常生活密切相连、与普通大众息息相关，需要医方与患者乃至社会大众对话，卫生保障目标与医疗资源对接。从狭义上看，医患沟通是顺利实施救治行为、提高医疗服务质量的必然要求。《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，要强化患者需求导向，加大健康教育和宣传力度，做好医患沟通交流[1]。《医疗机构投诉管理办法》明确，二级以上医疗机构应设置医患关系办公室，医患沟通中的诊疗内容应记入病历，须患者签字确认[2]。学界对医患沟通的关注由来已久，相关研究是开展医学人文教育的重要支撑，是评价医疗服务质量的重要依据。

1 研究设计

本文选用CiteSpace(5.8.R2)软件，数据来源为中国知网(CNKI)数据库收录的中文文献，搜索日期为2021年10月30日。检索条件为主题含有“医患沟通”的期刊论文，共得到8 569条结果。人工剔除重复收录、主题不相关、信息不完整，报道和书评类等样本，形成包含2 130篇文献的研究样本。

2 医患沟通研究结果分析

2.1 文献年代分布及知识生产脉络

如图1所示，发文量总体上升，学界关注持续升温。研究大致分为两个阶段:1998-2007年为爬升期，年发文量不高于100篇，但增长率较高；2008-2021年为发展期，除2021年尚无全年统计数据外，其余年发文量为109～170篇，波动规律不显著。

图1 发文趋势图

样本来源于462种期刊，分析发文量前10的期刊均属于CNKI划分的“医药卫生科技”专辑，说明该研究领域集中度较高，但也在一定程度上存在交叉研究不足的情况。

2.2 学术共同体建设情况

以N=Top30为筛选条件，生成图2的作者合作网络图谱，论文数少于2的作者不显示，作者节点数为307，边数为476，网络密度为0.0101。

图2 作者合作共现网络图谱

研究样本涉及728名作者，撰文5篇以上的作者14人，10篇以上5人，核心作者较为集中，头部团队合作较为稳定。从学科背景来看，临床医生对医患沟通给予了强烈的研究关注，注重总结、传承一手经验。医学人文学者则长期关注，持续探究，在学科搭建、理论论证方面耗费心血。

以N=Top50为筛选条件，少于3的样本不显示，生成图3的机构间合作网络图。该图的节点数为117、边数为46，网络密度为0.006。成果较多的是南华大学附属第一医院、南京医科大学医政学院、北京大学第三医院、内蒙古医科大学附属医院、中国医科大学附属盛京医院等机构。

图3 机构间合作网络图

2.3 研究热点分布:基于共词和突现词的分析

生成医患沟通研究高频关键词图谱，节点数为250，边数量为564，网络密度为0.0181。医患沟通、医患关系、医疗纠纷等处于中心位置。

高频词和高中心度词，反映主题热度和某一热点图谱定位。表1列出的前10位关键词，初现均在2009年前，核心关键词“医患沟通”贯穿研究始终，且频次遥遥领先。2003年初现的医患关系、医患双方，2005年初现的医患纠纷，2004年初现的医患沟通能力、2009初现的沟通能力，一定程度上体现出学界对医患沟通研究定位和理论架构的认识演变轨迹。中心度前9位的关键词中心度超过0.1，表明该领域研究体现出高度的聚合性。

表1 高频和高中心度关键词

2.4 研究主题版块:基于关键词聚类分析

以Top=50为条件，对关键词进行聚类分析(默认数据过滤)，经过人工整理，得到关键词共现聚类图(图4)，聚类模块值为0.8085，聚类结构显著(Q>0.3)，聚类平均轮廓值为0.963，符合令人信服标准(S>0.7)。

图4 高频关键词聚类图谱

以高频关键词聚类图谱为依据，归纳出医患沟通研究的5个热点议题：

医患沟通的学科属性和特征分析：主要涵盖聚类#0医患沟通、#3沟通、#5医学教育、#6医患关系、#7医学，关键词包括：医患沟通、和谐医患关系、医疗服务质量、临床服务、医患关系、社会心理学等。探析医患沟通的学科属性和定位，从医学人文学、医学伦理学、医学社会学、医学心理学等学科框架中，梳理出医患沟通的作用价值及其与本领域知识的关联，从语言学、传播学、心理学等理论出发，找寻医患沟通在信息交互元理论中的独特意蕴和合理表达。如阐释医患沟通的语言艺术[3-4]，分析体态语言与医患沟通的关系[5]，列举医患沟通的心理学技巧[6-7]。

医患沟通的主体及主体责任：主要涵盖聚类#4医务人员、#6医患关系、#9住院医师，关键词包括：医护人员、疾病信息、医学人文精神、住院医师、临床决策、信息需要、标准化病人、模拟互动、课程建设、临床实习等。学者大多延续了大医精诚的优秀传统文化和全心全意为人民服务的医德操守，强调医务人员在沟通中的责任主体地位[8]，论述医患沟通是医学人文素养的重要组成[9]，分析医患沟通障碍及其原因[10-11]，号召从业者主动换位思考，全方位提高医疗服务和患者就医体验。

医患沟通的培养途径：主要涵盖聚类#1对策、#2临床教学、#5医学教育和#7医学，关键词包括：案例教学法、规范化培训、沟通技能、情景模拟、临床教学、带教老师、实习医生、心理社会因素、早期接触临床、课程改革、医学伦理学、不伤害原则、患者满意度等。此类研究开展较早，成果丰富，研究对象包括医学生、实习医生、规培医师、住院医师等多阶段的青年医务人员群体，涉及理论授课、临床见习实习、社会服务等各个教学环节。学者建议主管部门应将医患沟通技能纳入执业医师考核，院校应借鉴标准化病人[12]、翻转课堂[13]等手段，开展学科和课程整合、教学单元整合、课堂教学与床边教学[14]，教师应积极采取PBL/TBL[15]、角色扮演教学法[16]、医疗影视叙事与自我体验反思等方法手段，以医患沟通重塑新时代医师职业精神。

医患沟通应用和媒介拓展：主要涵盖聚类#1对策、#3沟通、#6医患关系、#8医疗纠纷，关键词包括：沟通能力、妇产科、叙事医学、儿科学、医疗费用、医疗纠纷、语言行为、门诊部、放疗专科、中西医结合、隔离观察、知情权等。多是临床一线工作人员的经验总结和医学人文学者的聚类思考，他们带着大医精诚的使命自觉和关怀温暖，将医患沟通原则、要素、对象等理论具象化、实践化、场景化、案例化。学者拓展了医患沟通的场景和范畴，以新媒体和智能医疗设备为媒介，论证医患沟通的媒介优化策略[17-19]，探索App、3D打印技术在具体沟通场景的应用[20-21]。

医患沟通效果的测量和评价：主要涵盖聚类#0医患沟通、#2临床教学和#10医学生，关键词包括：医疗服务质量、新生儿监护病房、带教老师、问卷调查、课程建设、会话分析、医患沟通态度、量表、实证调查等。学者将自然科学研究的实证思维和量化方法，应用到沟通效果评价中，通过编制量表及检验信度效度，达到论证理论、规范方法的目的。SEGUE、LCSAS等医患沟通技能评价量表[22-23]、标准化病人评估[24]、示善-倾听-交流-合作(GLTC)沟通方法[25]、共情训练评价[26]都是经过学者论证，较为认可的医患沟通测量手段和评估方法。

2.5 研究热点纵向分布:基于时区和突现词的共词分析

时线图所示，1998-2005年，在建立城镇基本医疗保险制度背景下，很多学者着眼平衡医疗公益性定位与市场化发展需求，以及降低医患纠纷带来的社会风险，探究医患沟通的形式、内容、价值，注重在培养医务人员责任担当和职业认同中，强化医患沟通的主体责任。关键词为医疗纠纷、和谐、沟通技巧、医患交流等，研究视野多为医学伦理学、医学人文、医学心理学，方法为观察法、思辨法等。

2006-2017年，医疗体系努力适应加入WTO后的挑战，学者顺应疾病诊疗到维护生命全过程的医学发展思路，以及生物-环境-心理-社会-系统[27]的未来医学模式，研究导向从被动为医患纠纷“灭火”，到主动审视、系统提升医患沟通培养策略，研究方法从梳理一手经验，到借助量化工具评判沟通效果，研究视域拓展至医际、医护、医管、医媒的沟通，号召从各阶段、多主体、分学科探索加强沟通能力建设，同时用叙事医学等新理论构建医患双向共情，减少“伤医”“辱医”事件。研究视野融入社会学、管理学、政治学以及自然科学理论，方法主要为文献分析法、案例比较法、实验法等。

2018年至今，依靠智能媒介发展大潮，一方面，学者更理性地审视多场景、多维度医患沟通的内在诉求、工具价值，深入思考新媒体及其传播形态(智能穿戴设备、可视化医学App、病友社交小组等)给医患沟通带来的光明前景和价值边际，评价其与大数据信息潜在风险的性价比；另一方面，在新冠肺炎疫情全球流行和我国积极倡导构建“人类卫生健康共同体”的大背景下，探索医疗领域人与人之间的关联性，进而加强医患沟通的共同风险决策，试图弥合由媒介放大社会风险带来的人际关系疏离，推动医患沟通发展和风险防御能力提升。

通过突变检测算法监测主题词频突发性变化，最小持续数为5，获取前12的突现词。如表2所示，该领域的研究对象由抽象的沟通对象，具象化至场景、人员、能力等诸要素；研究框架由被动式的解决医疗纠纷，转变为主动式的加强能力建设、提高患者满意度；研究手段由经验概括、理论拓展，延伸至量表调查、量化研究，提升了研究的理论严谨性和实践应用性。

表2 突现词列表

2.6 资助项目分析

基金资助体现着国家、行业的关注程度，反映了研究水平和价值。709项研究受到研究基金资助，占比33.3%；受两项以上资助数为221。受资助研究中，国家级、部级、省级(含军队级)、市级、校级、其他分别为52项、64项、246项、90项、240项和17项。从类别看，教学类基金居多，占比超过52.0%，其次为人文社科类、医学研究类，均超过100项，医学文化研究、卫生事业管理也较多。由此可见，相关研究主要用以完善医学教育，优化医院管理。

3 总结与讨论

3.1 实践先导的研究架构明晰，但理论升华不足

医患沟通的需求来源于提高医疗服务效率，不少研究直接聚焦解决医患矛盾，目标明确，风格务实。很多医务人员，有感于患方“看病难”“看病贵”，医方压力大、被误解等现实，将基于分科的一手沟通经验，总结成文，惠及同行。很多专家探讨现有教学的长短得失，分享所在单位教学改革的经验方法，调研分析医学生对沟通理论和技能的掌握情况。但是，囿于医学学科背景和实证研究思维，学者从具象行为抽取一般价值规律的研究不多，支撑医患沟通独立成“学”的成果不丰，这也可以从不少院校未单独开设医患沟通课程，仅将其作为医学伦理学章节中得到印证。

3.2 持续关注的学术自觉明显，但创新思维不足

王锦帆等[28]积极厘清医学沟通的研究目标、价值内容和理论界限，力图在医学人文的学科版图中构建起独立的知识框架和理论体系，他们持续的学术钻研和成果产出，吸引了年轻学者加入“元理论”“元结构”的探索。社会学、心理学、管理学、新闻传播学的一些学者，遵循各自学科框架，顺应社会变革中沟通模式演化，创新传统理论，形成了结合社会语境、文化语境、媒介场景的多学科交叉论证视野。但依然存在创新不足的情况。比如，基于分科的沟通经验总结贯穿整个研究周期，与20多年前的成果相比，目前的研究依然鲜有突破式发现；学者对医患沟通的价值、原则、方法等定性研究关注较多，对效果评估、过程管理、语言分析等定量研究创新较少。

3.3 医学人文的探索成果丰富，但域外交叉不足

医患沟通与医学伦理学、医学社会学、医学心理学、医学管理学有着天然纽带。学者或以循证医学的实证态度，或以医学哲学的批判精神，或以社会观察的独到眼光，在医学与人文领域的多维度探究中，给予医患沟通以开阔的视野、丰硕的成果。但是，把医患沟通概括为一般社会活动、传播行为，进而用社会学、传播学、语言学理论，思辨性开展的研究却非常少。因此，学者的研究思路不易激发碰撞、创新升级，反而陷入“内卷”陷坑。

3.4 西方理论的学习借鉴较多，但中医研习不足

现代医学体系起源于西方国家，医患沟通的理论框架和学科属性也以西方文化价值体系为背景，生命伦理四原则、知情同意、生物-心理-社会医学模式等，被现代医学奉为圭臬的沟通背景和行为准则，依然是当下我国相关研究的立论基础；卡尔加里指南、叙事医学、Mayo诊所、标准化病人等舶来语成为研究的高频词。但是，学者对中国传统医学的沟通经验关注不高、研究不够，痛失了与西方医学比较筛选、批判性吸收的机会，难以去伪存真，仍未形成具有世界眼光的本土经验。

4 研究展望

4.1 研究视域：拓展至以媒体为载体的信息和情感连接

医患沟通绝不是囿于医院内部、限于医患之间的对话，而是贯穿健康事业全过程的信息交互和情感连接。可以将医患沟通置于公共卫生事件预案中提前筹谋，置于构建人类命运共同体的东西方对话中动态审视，探究以人际、人机媒介为中介，沟通在体现医学和医务工作核心价值、在提高全民健康质量和健康认知水平等方面的担当和智慧。比如，医疗叙事与风险把控、医患沟通与医疗领域治理、跨媒介医患沟通等内容，将带动既往研究升级。

4.2 研究方法：拓展至大数据挖掘和个体分析评估结合

目前，医患沟通与媒介研究框架匹配不高，与从口头、大众到社交媒体演化的契合不够，与网状沟通形态对应的研究工具使用不足，由算法匹配的沟通语料库更是凤毛麟角。医患沟通可积极借鉴其他领域的经验，深度应用数据挖掘工具、可视化分析等软件，拓展田野调查、深度访谈、口述史等质性研究方法，开展对医务人员的深度访谈、对患者及大众的沟通效果跟踪评估，这些都是未来研究的方向。

4.3 研究主体：拓展至多学科人士的深度合作

临床一线的研究者可以扩展理论视域，加强与社会学、心理学、政治学、历史学、文学等领域专家的合作，借鉴他们较为扎实的理论功底、成熟的研究经验、丰富的研究工具(文本库、数据库、语料库等)，开展跨界合作；医学人文领域的研究者可以深入医务工作场景，逼真还原医患沟通的话语体系，分类建构情感模型，构建促进学科发展的知识共同体，丰厚医患沟通研究智库，构建教学-研究-专业实践的完整闭环。

4.4 研究范围：拓展至多学科多领域全流程

根据社会医疗需求，加大对中华传统医学、民族医学中沟通方式和人文精神的探究，加强对国医大师、名中医经验集、对话集等现成研究文本的应用，扬弃式地吸收中医情志疗法等医学人文精髓，减少西方医学文化中工具理性的负面影响；对预防、康复、健康促进等健康需求增加关注，分门别类地制定相应的沟通策略，力求做到信息的供给侧与需求侧匹配，情感的给予和接受切合。