双腔水囊结合缩宫素对妊娠晚期糖尿病孕妇引产结局的效果研究

张然 高静

妊娠糖尿病是一种特殊的糖尿病，是围产期常见的并发症之一[1]。具体是指妊娠期间第一次出现或发现的任何程度的葡萄糖耐量异常，中国发病率为1%～5%，并且近年来患病趋势有所上涨[2]。妊娠糖尿病孕妇在妊娠晚期容易出现不良妊娠结局。妊娠糖尿病孕妇剖宫产的风险显著增加[3]。因此，患有妊娠糖尿病的孕妇需要在妊娠40周之前终止妊娠[4]。引产是妊娠糖尿病终止妊娠常用手段，主要目的为了最大力度保护孕妇和胎儿，阻止不好的因素的继续发展，让胎儿及早的脱离不良的宫内环境，使合并症以及并发症在母亲身上得以消除与减缓[5]。选择正确的终止妊娠的方式可以避免糖尿病对母婴的危害，并最大限度地减少对母婴的影响。目前，双腔水囊结合缩宫素技术已广泛应用于临床。该技术具有伤害小、安全、降低阴道分娩率、易于操作、降低怀孕风险等优点。在本次研究中，选择我院100例晚期妊娠糖尿病患者为调查目标，采用双腔水囊技术，探究双腔水囊结合缩宫素对比米索前列醇在晚期妊娠糖尿病引产中的临床成效，为提高晚期妊娠糖尿病引产成功率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年5月至2020年6月收治100例妊娠糖尿病患者，随机分为对照组和研究组，每组50例。对照组年龄20～32岁，平均(26.47±1.63)岁；孕周37～41+6周，平均(39.44±2.53)周；产次1～2次，平均(2±1)次。研究组年龄22～34岁，平均(25.47±3.36)岁；孕周37～40+6周，平均(39.23±2.77)周；产次1～2次，平均(2±1)次。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。受试者均为足月妊娠合并妊娠糖尿病。

1.2 诊断标准 妊娠糖尿病的诊断标准：根据《妊娠糖尿病的诊断和治疗指南(2014)》，对未诊断为妊娠前糖尿病或妊娠糖尿病的孕妇进行OGTT于妊娠24周后[6]。75 g OGTT的诊断标准：服用葡萄糖前，服用葡萄糖后1 h和2 h，3个血糖值应分别低于5.1、10和8.5 mmol/L，并且当中任何一个血糖值均应低于，到达或高出上述标准被诊断为GDM[7,8]。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准：①自愿引产并签署知情同意书；②妊娠37～42周，单胎、头位初产妇；③宫颈评分全部超过3分；④无其他妊娠并发症；⑤产妇年龄20～34岁；⑥孕期血糖控制良好；⑦无胎膜早破。

1.3.2 排除标准：①胎盘功能异常；②软产道异常，有阴道分娩禁忌证；③胎位不正、双胎或多胎妊娠；④有严重内外科疾病，合并有精神疾病；⑤血糖控制不好，需用降糖药控制的妊娠糖尿病[9]。

1.4 方法

1.4.1 对照组给予米索前列醇治疗：孕妇行NST后，取膀胱截石部位，首先常规消毒外阴，接着在阴道后穹窿内放置米索前列醇片(武汉九珑人福药业有限公司)25 μg(0.2 mg/片)，放置时注意不要压碎药品。如果放置米索前列醇6 h后仍然没有宫缩，则再次进行阴道检查以评估宫颈成熟度。如果宫颈还不成熟，药物已经融化吸收，再次使用同样的方法。总剂量不超过50 μg/d，用药后注意孕妇的宫缩。如果有规律性宫缩，按分娩期间的常规治疗。有频繁宫缩的患者应立即进行阴道检查并清除残留药物[10]。

1.4.2 研究组：双腔水囊结合缩宫素。在引产之前，先行血液常规，产科超声检查，凝血四项，心电图检查，阴道检查，宫颈Bishop评分，骨盆测量，胎心监护(NST反应)和缩宫素激惹试验(OCT)。首先排空膀胱，取截石位，常规行阴道消毒，并用阴道扩张器显示子宫颈。然后将双腔水囊放入宫颈管，再向内球囊注射40 ml 0.9%氯化钠溶液，之后轻轻拉动导管，让球囊靠近子宫颈内孔，而外部球囊位于子宫颈外孔。然后，将20 ml 0.9%氯化钠溶液注射到外部球囊中以填充外部球囊。取出内窥镜，分别给予内侧和外侧气囊0.9%氯化钠溶液至多80 ml，以确认球囊不会掉落，并将球囊外部固定于大腿内侧。引产前：核实患者是否符合引产指征，就引产的方法和风险与患者充分沟通，并签署知情同意书；取宫颈Bishop评分，阴道白带常规检查结果显示阴性，胎心监护提示反应型。在引产方面：研究组在下午6∶00放置，嘱患者卧床1 h后重新检查胎心监护，而没有限制活动。未分娩者于12 h后取出球囊。如果发生强直性子宫收缩或胎膜早破，应立即将其取出。不能忍受的孕妇可随时取出。取出1 h后未分娩的患者给予0.5%的缩宫素。之后密切观察生命体征和病情变化，及早察觉并发症，充分确保母婴安全。对首次放置米索前列醇后24 h或放置双腔水囊后12 h未经阴道分娩的患者进行Bishop评分。按常规处理，未分娩者静脉滴注催产素引产。在静脉注射催产素12 h后未分娩者认为引产失败。引产失败者第2天将重新评估宫颈成熟度。如果宫颈成熟，静脉注射催产素将再次引产。

1.5 观察指标 比较2组孕妇的宫颈成熟度(宫颈Bishop评分)、新生儿Apgar评分、产后2 h内出血量及产后血糖。

1.5.1 宫颈成熟度的评估：宫颈Bishop评分包括5个指标：子宫颈口扩大、子宫颈硬度、先露位置、子宫颈管退缩和子宫颈口位置。满分为13分。Bishop分数≥6分表示宫颈成熟，如果<6分表示宫颈未成熟。Bishop评分越高，则引产成功的可能性就越高。如果Bishop子宫颈评分>6分或增加>2分则为有效。72 h 的引产后没有分娩则为无效。

1.5.2 分娩及随访：①记录孕妇分娩结果：成功引产，自然分娩和剖宫产。②记录孕妇的分娩情况，包括从引产到分娩的时间，分娩的第一、二、三产程以及整个分娩过程。③对所有孕妇进行随访，观察并记录不良反应，包括子宫收缩增强或减弱、羊水污染率、新生儿窒息率、胎膜早破、子宫内感染等。④进行剖宫产的孕妇还需要记录：新生儿Apgar评分(其中包括心率、肌张力、喉反射、呼吸、皮肤颜色)。满分为10分，新生儿为8～10分，轻度窒息4～7分，重度窒息<4分。

1.5.3 记录孕妇产后血糖，控制血糖的满意标准为：予胰岛素治疗或控制饮食后空腹血糖<5.3 mol/L，餐后2 h血糖<6.7 mol/L[11]，产后尿潴留的发生率。

2 结果

2.1 2组孕妇治疗过程中宫颈Bishop评分比较 2组经过治疗后，宫颈Bishop评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。2组组间治疗前、后宫颈Bishop评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 2组宫颈Bishop评分比较 n=50,分，

2.2 2组治疗后宫颈成熟度比较 治疗后，研究组宫颈成熟37例，研究组宫颈成熟率为74%，对照组宫颈成熟27例，成熟率为54%。研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组产后血糖比较 2组产后血糖比较产后孕妇均未发生酮症酸中毒的情况，分娩前后的血糖数据差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产后血糖比较

2.4 2组母婴不良结局发生情况比较 研究组产妇急产、胎窘、羊水污染的发生率均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组产后出血、剖宫产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组不良母婴结局发生情况比较 n=50,例(%)

2.5 2组新生儿Apgar评分比较 2组均无新生儿重度窒息。研究组新生儿窒息率为2.0%(1/50)，对照组为4.0%(2/50)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组新生儿窒息率和Apgar评分比较 n=50,分,

2.6 2组不良反应比较 研究组放置双腔水囊后腹部不适2例，羊水污染1例，新生儿轻度窒息1例、产后尿潴留2例。对照组急产5例、宫缩减弱1例、羊水污染4例、新生儿轻度窒息2例、宫内感染2例、胎膜早破1例、产后尿潴留3例。研究组不良反应发生率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=4.381，P=0.016)。

3 讨论

临床研究表明，晚期妊娠糖尿病的产妇中，高血糖会影响胎儿与母体的血氧交换。高血糖和高胰岛素血症会可导致胎儿的耗氧量升高，引起胎儿窘迫甚至死亡，并使胎儿的病死率上升[12,13]。这将使预产期过后产妇和胎儿患并发症风险上升，因此，及时终止妊娠可以最大限度地减少母婴并发症的发生，并改善母婴结局。但是，妊娠糖尿病并非剖宫产的指征。对于妊娠糖尿病的孕妇，理想的方法是选用适合的引产方式，尽可能缩短引产，引产过程中减轻孕妇的不适感，且不影响孕妇的血糖波动，并减少新生儿窒息和产后出血的发生。

目前常用的方法分为非药物性方法、药物性疗法两种[14]。米索前列醇是前列腺素E1的衍生物[15]，其可以强烈抑制胃酸及胃蛋白酶分泌释放，近年来试验指出，对妊娠子宫有明显收缩作用，能软化宫颈，增强子宫张力和宫内压[16]。临床使用米索前列醇已成为中期引产的主要方法之一[17]，可用于促进宫颈成熟和引产[18]。双腔水囊作为一种新型的引产装置，通过利用导管内外的水囊的机械压力产生温和、稳定、持久的张力来刺激子宫颈，将水囊放置在子宫颈内口中，远端球囊靠近子宫颈内口导致蜕膜分离并压迫子宫下段和子宫颈，提供温和稳定的纯净物理力使子宫颈机械扩张，通过促进内源激素前列腺素的分泌促进宫颈成熟并软化，改善宫颈Bishop评分并提高引产成功率，通过交感神经传播到下丘脑，作用于神经垂体，引起室旁核分泌催产素，释放到血液循环中引起子宫收缩，从而加速分娩的进程。双腔水囊无药物毒副作用，可减少不良反应发生。

目前，大多数医院使用催产素静脉输注来引产。但由于孕妇的个体差异，有效子宫收缩所需的催产素浓度不同，而且这种引产方法需要产妇长时间卧床，不能自由活动，产妇生产过程长，需要消耗大部分体力，血糖控制也不令人满意。除此以外，子宫收缩导致血管收缩，很容易导致胎儿长期供血不足，引起胎儿窘迫甚至新生儿窒息，增加剖宫产率。除此之外，静脉注射催产素还需要医务人员的特别观察，增加了医护人员的工作量。然而，双腔水囊在使用过程中无需观察，也无需特别人员陪同，使用方法简单有效、易操作，能有效控制血糖。文献研究表明，双腔水囊可以提高宫颈成熟率和宫颈Bishop评分，增加引产成功率，减少剖宫产的发生，并认为双腔水囊技术比催产素更安全有效，并且可以减少分娩的不良反应发生率[19]。在此次调查中，研究组和对照组促宫颈成熟前后 Bishop 评分比较差异均无统计学意义(P<0.05)，各组促宫颈成熟后 Bishop 评分均较之前显著提高。由此数据可证实宫颈球囊扩张与米索前列醇均有助于促妊娠晚期宫颈成熟[20]。另外，此次研究中研究组产妇宫缩过频、胎儿窘迫的发生率明显低于对照组。宫缩是临床产科检查的重要指标，也是分娩的主要标志。子宫收缩异常如收缩压增高、迅速下降、压力过大、两次宫缩间隔时间过短或过长等，都会引起胎儿心率升高或减慢，影响胎心活动和分娩。双腔水囊在促进宫颈成熟过程中子宫收缩异常的发生率明显降低。分析可能是因为物理收缩的方法，即通过机械刺激局部促进宫颈软化和成熟，对于有胎盘功能障碍、妊娠糖尿病和妊娠高血压的孕妇，可以减少长期子宫收缩刺激引起的不良后果。而米索前列醇使用后可能引起宫缩过频、强直性宫缩[21]。通过此次研究可证实与米索前列醇相比，双腔水囊联合催产素的方法效果更好、成功率更高、副作用与不良反应明显减少、操作简单、方便、安全、经济[12]。可以更有效地减少诸如产后出血和新生儿窒息等并发症，特别适合宫颈不成熟和低评分的女性，具有更广泛的临床应用范围，更适合妊娠糖尿病的孕妇促宫颈成熟和引产，还可以减轻医护人员的工作量，具有良好的临床应用价值。

双腔水囊的主要不良反应是感染、子宫破裂和宫颈裂伤。但在本次研究中，治疗过程中始终遵守了无菌操作，没有发生产后感染、子宫破裂和宫颈裂伤的情况，用双腔水囊引产的方法一般不会引起子宫强直性收缩，这表明用双腔水囊引产的方法是较为安全的[22]。

综上所述，米索前列醇和双腔水囊均能促进宫颈成熟，促进引产。对于妊娠糖尿病女性，双腔水囊联合缩宫素引产的方法比米索前列醇更安全、更方便。有利于宫颈成熟，缩短产程，提高自然阴道分娩率，降低剖宫产率，减少产后出血、产妇血糖水平和新生儿窒息率，减少并发症的发生，缩短孕妇的住院时间，减少孕妇的物力和财力，减轻医务人员的工作量，明显提高引产效果，提高产妇住院满意度，有利于经济和社会效益的发展，值得临床推广。