风险预警评估在肝胆外科围术期中的应用研究进展

秦子涵，林 黎，林惠仙，刘天云，高 悦，韩 芸

医疗风险是指在医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或影响病人治疗结局、生理功能和心理健康等不安全事件的危险因素[1]。风险预警是指针对研究对象的特点，收集相关的资料信息，监控风险因素的动态变化，对各种风险状态偏离预警线的强弱程度进行评价，及时向决策者发出预警信号并采取对策的一种措施策略[2]。围术期即病人决定手术至治疗结束的整个过程，分为术前、术中和术后3个阶段[3]。本研究对风险预警评估工具在肝胆外科围术期中的运用研究进展进行综述，以期为有效管理肝胆外科围术期医疗风险、完善风险预警系统提供科学、实用的参考依据。

1 术前的风险预警评估

1.1 病人营养状况的风险预警评估 营养支持是一种非药物治疗方法，能为病人提供机体所需的营养，有助于提高病人治疗过程中的耐受性、依从性[4]。2017年中国《肝切除术围术期管理专家共识》[5]、欧洲肠外肠内营养学会(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)[6]推荐住院病人在手术前可使用营养风险筛查量表2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)进行营养风险筛查，NRS 2002可根据病人的体质指数(BMI)、疾病严重程度、年龄等因素对病人进行评分，总分为0～7分，当NRS 2002评分≥3分时病人有营养风险，建议进行营养支持。

1.2 病人心理状况的风险预警评估 有研究者运用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)，将病人的焦虑、抑郁情况分为1～4级来进行评定，总分100分，得分越高表明病人心理状况越严重，SAS得分50～59分，SDS得分53～62分为轻度抑郁、焦虑[7]，可对病人进行积极干预，但SDS对病人的理解能力有一定的要求，对于智力、文化水平低的病人评分效果不佳。

1.3 病人基础疾病的风险预警评估 中国高血压防治指南(2018年修订版)[8]建议术前高血压病人：年龄<60岁病人血压应控制<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，收缩压应<150 mmHg；年龄>80岁，手术收缩压应维持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标<140/90 mmHg，进入手术室后血压仍高于180/110 mmHg的病人建议推迟手术，如确需急诊手术，家属同意后方可手术。中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[9]推荐围术期糖尿病病人随机血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L；急诊手术病人，推荐给予胰岛素静脉输注控制血糖；在小手术时术中不需要使用胰岛素；在大中型手术术中需静脉输注胰岛素，并加强血糖监测。

1.4 病人“四维度”的风险预警评估 有研究者构建了术前全维度护理评估工具[10]，一是实验室检查维度：对病人的生化检查、血常规与凝血项5项等进行评估；二是影像学检查维度：对病人心电图、胸部X线片、肺功能等进行评估；三是手术相关护理准备维度：对病人皮肤、胃肠道准备、术前用药等进行评估；四是手术相关必备文书维度：核查病人的知情同意书、手术审批书、风险评估单等，减少了术前准备中的遗漏和疏忽，高质量地完成了病人的术前风险评估，增加病人满意度。

2 术中的风险预警评估

2.1 病人低体温的风险预警评估 低体温是指病人在手术中任何时间点的体温低于36 ℃，肝胆外科病人在术中易发生低体温，国内发生率为40%～70%，国外发生率为50%～90%[11-13]。有研究者构建简易麻醉恢复室(postanesthesia care unit,PACU)低体温风险预测模型，证明病人的年龄、BMI、麻醉时间、室温等为发生术中低体温的独立因素，能高效预测非计划性术中低体温发生的风险，具有高敏感度[14]。但目前国内外对于非计划性术中低体温风险预测模型的构建研究较少，存在模型性能评价指标不完整、结果不准确、报告质量差和证据相互矛盾等缺点[15-16]。医护人员可在临床工作中运用循证思维，根据最新、最佳的指南、研究结果等制定术中的低体温风险预警系统，改善病人的临床结局[17]。

2.2 术中病人的安全核查 手术安全核查[18]是指具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前对病人身份、手术部位等内容进行核查工作。根据各医疗单位的实际情况，不断改良、完善安全核查制，避免手术错误，更好地保障病人安全。

2.3 术中病人压力性损伤的风险预警评估 2016年美国压疮咨询委员会将压疮重新定义为压力性损伤，即发生在皮下软组织或皮肤的局部损伤，同时将术后72 h内发生的组织损伤定义为手术病人术中获得的压力性损伤[19]。Munro量表是根据病人整个围术期压力性损伤的相关危险因素而制定的压疮风险评估量表[20]。

3 术后的风险预警评估

3.1 病人静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的风险预警评估 VTE是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PE)是VTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式[22]。肝胆外科病人术后处于高分解状态、纤溶系统失活、长期卧床易发生VTE[23]。美国胸科医师学会循证临床实践指南第9版ACCP-9[24]建议用Wells DVT评分来指导其诊断过程。Wells评分法主要用于VTE的早期诊断和排除，特点是内容简单明了，操作易行，但是受主观因素影响较大,诊断或预测效能较低，建议结合血浆D-二聚体、多普勒超声血流检查等结果判断[25]。

3.2 非计划拔管的风险预警评估 肝胆外科病人多通过手术治疗以控制病情，术后常需要在体内留置多根导管来用于引流、治疗和病情观察。大量研究者构建了不同的住院病人高危管道评估表，例如留置导管护理风险评估表[26]、肝胆科高危管道风险评估及护理措施表[27]、老年住院病人置管风险因素评估表[28]等。

3.3 病人疼痛的风险预警评估 有研究者运用Delphi法对专家进行咨询构建了肝癌病人术后疼痛护理管理模式，根据病人自身情况于术前、术后及出院后，对其进行系统的评估并采取了针对性的疼痛护理措施[29]。

3.4 病人相关感染的风险预警评估

3.4.1 切口感染的风险预警评估 刘欣[30]将手术伤口感染风险的高危人群的各风险因素纳入模型进行评分，按各评分将病人分为高风险组(≥5分)、中风险组(3～4分)、低风险组(0～2分)3个组，并采取积极的措施降低手术部位感染的发生率，使研究结果更贴近临床，保障了病人安全，提高了医疗质量，为临床提供指导的理论依据。

3.4.2 肺部感染的风险预警评估 术后肺部感染的发生率为8.16%～27.14%，肝切除术后肺部感染的发生率甚至高于腹腔感染、切口感染、泌尿道感染等术后感染并发症[31]。徐爱花等[32]设计了术后肺部感染预警评分表每项内容得分0～3分，当评分>2分即列入肺部感染的高危病人，总分越高发生肺部感染风险越大。

3.4.3 管道感染的风险预警评估 刘铭洁等[33]根据病人的性别、年龄、合并症、抗菌用药等制定了尿路感染预警评估表，量表总分11分,≥6分计为高危风险,<6分计为低危风险；对于高危风险者使用抗生素涂层导尿管,床头安置高危“红蓝”标识，观察病人尿液的颜色、性状和量,尿管是否通畅以及会阴部皮肤情况等，随时根据预警量化评估病人情况；低危风险者给予常规尿管留置护理,每日以预警评估量表为工具进行风险评估,发现高危病人及时纳入高危病人预警护理体系。

3.4.4 腹腔感染的风险预警评估 中国腹腔感染诊治指南(2019)版[34]推荐对怀疑腹腔感染的病人行实验室、CT、血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、超声等检查以明确诊断，对不能明确诊断及原发病灶时可行腹腔镜探查以明确诊断；推荐优先使用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)，APACHEⅡ包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，评分越高表明病人预后越差，当病人分值>10分时预测病人有发生重度腹腔感染的可能，应及时采取干预。

3.5 病人术后常见并发症的风险预警评估

3.5.1 胆漏的风险预警评估 胆漏是指胆汁或胆汁附着引流液异常排出，为肝胆手术易发并发症[35]。目前国内外比较公认的肝脏外科胆漏标准[36]:术后引流液的胆红素浓度为血清的3倍，胆漏的发生可引起腹腔感染、脓毒血症等引起一系列并发症，危及病人生命。有研究者构建胆漏的风险预测模型，证明胆漏的发生与糖尿病、营养状况、化脓性胆管炎等因素有关，预警术后发生胆漏的可能性，降低胆漏发生率[37]。

3.5.2 肝衰竭的风险评估 肝衰竭前期(pre-liver failure)指病人肝功能急剧恶化，存在发生肝衰竭的风险，但尚未达到肝衰竭诊断标准的一种疾病状态，全球目前缺乏统一的诊断标准，提高肝衰竭抢救率的重要方法[38]。有研究者证实肌酐、年龄、总胆红素、甲胎蛋白和国际标准化比值是肝衰竭的独立预后因素，并在此基础上建立了乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病人预后模型评分，当其评分≥4.34分时得分越高肝衰竭越严重，甚至可能合并多器官衰竭[39]。国外有研究者证明Child-Pugh分级能有效预测病人肝切除术后肝衰竭(post-hepatectomy liver failure，PHLF)的风险[40]。

3.5.3 出血的风险预警评估 食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化的严重致死性并发症之一，其临床治疗方法涉及药物、内镜、介入、手术等[41]。肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)[42]推荐对轻度门静脉高压症代偿期肝硬化病人采用他汀类药物进行抗纤维化治疗，治疗目标是预防显著门静脉高压症(clinically significant portal hypertension,CSPH)与失代偿的发生；对有CSPH但无食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期病人，治疗目标是预防食管、胃底静脉曲张和肝硬化失代偿；对轻、中、重度食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期病人，采用非选择性β受体阻滞剂(nonselec-tive beta blocker, NSBB)治疗，治疗目标是预防首次出血，将肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)控制在12 mmHg以下或治疗后HVPG下降20%；对急性活动性出血的病人，可针对病人情况进行复苏、药物治疗、内镜治疗等，改善病人预后。

3.5.4 胸腔积液的风险预警评估 有研究者对肝切除术后病人发生胸腔积液的相关因素进行分析，研究证明手术时间、术中失血量、术中输液量等是术后胸腔积液形成的危险因素，而手术部位、术后腹腔积液量和术后1周平均白蛋白则是胸腔积液形成的独立危险因素[43]，可通过术前准确评估病人的肝功能，严格把握手术指证，降低胸腔积液发生概率。

4 小结

对病人的风险预警评估贯穿于整个围术期，且围术期的不同阶段风险预警的侧重点不同。国内在此方面的研究较有限，目前并没有形成一个普遍认可的肝胆外科围术期风险预警系统。本研究对肝胆外科围术期常见的医疗风险因素及风险预警评估工具进行综述，为肝胆外科围术期风险预警的构建提供了参考依据。研究者应不断完善肝胆外科风险预警的相关研究并构建符合我国本土化的风险预警系统，以便将肝胆外科风险预警系统更合理高效地运用于肝胆病人中，减少不良事件的发生。