多囊卵巢综合征患者行体外受精-胚胎移植中应用不同类型促性腺激素的临床结局比较

曾汝君，陈晗笑，秦 朗，曾 珣

(四川大学华西第二医院妇产科生殖医学中心，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)是不孕患者获得妊娠的手段之一，控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)是其中的重要步骤，需要在可控范围内诱导多卵泡发育和成熟，同时尽量减少发生卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的风险。多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome， PCOS)患者属于卵巢高储备人群，在COS过程中发生OHSS的风险较高[1]，可能增加患者的疾病负担，且不利于进行新鲜胚胎移植。研究发现，除了患者本身的年龄、体重指数、卵巢储备功能等生理学特征以外，促排方案、黄体支持策略等也是OHSS的高危因素[2]。为了预防OHSS，在应用拮抗剂方案的基础上，选择适宜的促性腺激素(gonadotropin, Gn)也是十分重要的。目前已有研究比较了不同类型的促性腺激素对辅助生殖结局的影响[3],但在行拮抗剂方案的卵巢高储备患者群体中，同时比较多种药物效果的研究有限。由此，本研究拟比较PCOS不孕患者在拮抗剂方案中使用四种不同的促卵泡素对体外受精结局的影响，希望为未来患者的临床药物选择提供更优的方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月1日至2021年6月30日在四川大学华西第二医院生殖医学科接受IVF治疗的患者,纳入标准：①PCOS诊断标准为2003年鹿特丹标准：稀发排卵或无排卵，高雄表现或高雄激素血症，卵巢多囊样改变，以上3项满足2项并且排除其他可能引起高雄激素及排卵异常的疾病；②性生活规律、未避孕未孕一年及以上；③首次COS周期，采用拮抗剂促排方案；④临床资料完整。排除标准：①男方精液异常或存在其他男方不育因素；②有复发性流产史的夫妇；③合并其他内分泌或免疫系统疾病；④夫妇双方或者一方染色体异常；⑤行胚胎植入前遗传学诊断/胚胎植入前遗传学筛查的患者。本研究经四川大学华西第二医院伦理委员会审核并批准,所有患者均知情同意。

1.2 方法根据控制性卵巢刺激根据COS过程中使用Gn的不同种类，分为进口重组人促卵泡激素α(商品名：果纳芬，默克雪兰诺，批号：DA073385)(进口rFSHα，A组)、进口重组促卵泡素β组(商品名：普丽康，默沙东，批号：U017964)(进口rFSHβ，B组)、国产rFSHα(商品名：金塞恒，金赛药业，批号：056202111040)(C组)，国产尿卵泡刺激素组(商品名：丽申宝，丽珠，批号：211108)(国产uFSH，D组)。所有患者均采用拮抗剂方案[4]，即在月经来潮第2～3天开始使用Gn，在使用Gn第6～8天添加GnRH拮抗剂，或在主导卵泡直径≥14 mm或E2≥300 pg/ml时添加拮抗剂至扳机日，当2个及以上优势卵泡直径≥18 mm或3个及以上优势卵泡直径≥17 mm时，予以扳机，扳机药物包括正常剂量绒促性素注射液(丽珠，中国)8000～10000 IU、低剂量绒促性素注射液5000 IU、单用GnRH激动剂0.2 mg、或小剂量注射用绒促性素注射液2000 IU联合GnRH激动剂0.2 mg。

1.3 观察指标收集患者相关基线信息包括年龄、不孕年限、体重指数(BMI)。主要实验室参数包括：睾酮(testosterone, T)、黄体生成素 (luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、窦卵泡数(antral follicle count, AFC)、抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone, AMH)。PCOS患者的辅助生殖周期结局：扳机后36～38小时取卵，根据病史和受精情况行IVF或ICSI。比较患者获卵情况、胚胎生长情况相关指标的差异。根据形态学对卵裂期胚胎和囊胚进行质量评价。若患者存在OHSS高风险，内膜异常等不宜移植因素，则取消移植并行全胚冷冻。胚胎移植后2周检测血hCG，并在胚胎移植后4周行阴道超声检查，确定是否临床妊娠。随访追踪所有患者的新鲜周期胚胎移植的临床妊娠情况、OHSS发生情况等指标。

1.4 统计学方法应用 SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素ANOVA分析；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组PCOS患者基线资料比较本研究中A组163例、B组80、C组30例和D组110例。四组患者年龄、不孕年限、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 四组PCOS患者基线资料比较

2.2 四组PCOS患者卵巢刺激情况比较COS过程中，D组促排天数和Gn总剂量最高，A组和B组Gn总剂量最低(P<0.05)，D组扳机日≥14 mm的卵泡数最少(P<0.05)，A组扳机日E2水平最高且显著高于C组和D组(P<0.05)，四组间扳机日P、LH、内膜厚度、获卵数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组PCOS患者卵巢刺激情况比较

2.3 四组患者辅助生殖结局比较D组成熟卵数、D3可利用胚胎数、可利用囊胚数、囊胚优胚数最少，A组和B组的D3优胚数均多于D组(P<0.05)，A、B、C三组在成熟卵数、D3可利用胚胎数、D3优胚数、可利用囊胚数方面差异无统计学意义(P>0.05)，A组囊胚优胚数多于C组，优质囊胚率高于B组和C组(P<0.05)。A组和B组全胚冷冻率较高，C组较低(P<0.05)。四组新鲜周期移植临床妊娠率、重度OHSS发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 四组PCOS患者实验室指标及临床结局比较

3 讨论

与uFSH相比，rFSH的结构均一性更高、糖基化程度较低、酸性较弱，与受体亲和力更强，在卵泡发育的早期可募集更多的卵泡[5]，而酸性程度更高的FSH则可通过增加抑制素B表达减少内源性FSH水平，避免小卵泡过度激活[6,7]。本研究发现国产uFSH组Gn总剂量较高，但募集卵泡数较少，在培养过程中获得的胚胎数目也较少，与既往研究结果一致[8,9]。有研究发现促排卵过程中应用rFSH可获得更高的临床妊娠率[10]，但本研究中在新鲜周期胚胎移植结局方面，三组重组FSH无明显优势，除了与纳入人群不同以外，还可能因为PCOS患者存在卵巢过度刺激的风险，选择进行新鲜胚胎移植的比例较低。

rFSHα和rFSHβ都是应用中国仓鼠卵巢(CHO)细胞通过基因工程技术合成的重组人促卵泡激素，但二者的糖基化程度和纯化过程存在差异。进口rFSHα较uFSH偏碱，进口rFSHβ较uFSH和进口rFSHα更偏碱[11]。国产rFSHα的载体为真核细胞[12],与进口rFSHα具有相似的生物学活性。

与进口rFSHα相比，进口rFSHβ的药物峰值浓度更高、达峰值浓度时间更短、半衰期更长，因此进口rFSHβ的促排卵效应可能更强。一项纳入普通人群的回顾性研究报道，与进口rFSHα组相比，进口rFSHβ组的Gn用量更少、获卵数目更多[13]。但也有研究发现二者在获卵数、临床妊娠结局方面无显著差异[14]。张若梅等发现对于卵巢正常储备功能和卵巢高储备的辅助助孕患者[15]，rFSHα和rFSHβ在促排过程、胚胎情况和鲜胚移植结局方面差异均无统计学意义，这与我们的研究结果是一致的。

本研究结果显示，国产rFSHα组较进口rFSHα组的Gn总剂量更高，这可能与药物剂型有关，进口rFSHα剂量最小可在12.5 IU水平进行调整，而国产rFSHα仅有75 IU一种剂型，无法进行微调。进口rFSHα组囊胚优胚数较多。庄丽丽等报道在接受长方案促排卵的患者中，卵巢储备功能正常患者使用国产rFSHα的优胚率较进口rFSHα更高，但对于AMH>4.5 ng/ml的高反应人群，两组间无明显差异[16]。虽然国产rFSHα组应用Gn剂量较高，但扳机日E2水平低于进口rFSHα组，与既往报告结果一致[16,17],这利于进行新鲜胚胎移植，缩短妊娠等待时间。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究为单中心回顾性临床研究，在患者纳入方面可能存在偏倚；其次，研究中各组样本量差异较大，可能影响某些结局指标的统计学差异。未来需要进行多中心、大样本量的前瞻性研究。综上，与国产uFSH相比，三组重组FSH在COS过程中Gn用量更少、时间更短，胚胎更多，进口rFSHα和进口rFSHβ在COS和胚胎方面无明显差异，与国产rFSHα相比，进口rFSHα的活性可能更高，更利于获得优质囊胚，但国产rFSHα更利于新鲜胚胎移植。