瞬目反射对听神经瘤神经功能障碍的诊断价值

田世元，马学芳，桑秋凌

(1.湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院 a神经内科;b病理科,湖北 襄阳441021;2.吉林大学中日联谊医院 神经电生理中心，吉林 长春130033)

听神经瘤是原发于听神经鞘膜上的良性肿瘤，常与颅神经和脑干解剖相邻，随病程发展可致三叉神经、面神经甚至脑干神经功能障碍。常规的神经传导检测评估出现相应临床症状的神经功能受损情况，而对亚临床症状的神经功能评估敏感性不够。瞬目反射(BR)是一种涉及三叉神经和面神经的脑干反射[1]，其异常可见于整个传导环路任何部位的功能障碍。本文将瞬目反射应用于评价听神经瘤患者的颅内神经功能状态，回顾性分析了30例经手术证实的听神经瘤患者，探讨瞬目反射对听神经瘤所致神经功能障碍的诊断价值，并比较了瞬目反射的R1、R2波潜伏期和面神经潜伏期对听神经瘤所致神经功能障碍的诊断效能。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月-2021年1月就诊于吉林大学中日联谊医院并经手术病理确诊为听神经鞘瘤的30例患者，男性11例，女性19例，年龄为(52.87±10.68)岁。手术方式采用枕下乙状窦后入路听神经鞘瘤切除术，术中证实24例患者存在三叉神经(Ⅴ颅神经)或面神经(Ⅶ颅神经)受压。所有患者在术前均行瞬目反射和常规面神经传导测定，记录其患侧(肿瘤所在的一侧)R1潜伏期、R2潜伏期及面神经复合肌肉动作电位(眼轮匝肌记录)潜伏期。

1.2 BR和面神经传导的测定

采用美国Medtronic keypoint肌电图/诱发电位仪，控制室温20℃-25℃。患者平卧位，轻闭双目，保持安静放松状态。表面记录电极置于下眼睑中部,参考电极置于鼻旁，刺激电极置于一侧眶上切迹(眶上神经)处。仪器参数：扫描速度为10 ms/D，灵敏度为500 μV/D，滤波范围20-10 000 Hz。刺激脉冲电流时限0.2 ms，强度10-15 mA。双导同时记录(即刺激一侧眶上神经,双侧眼轮匝肌同时记录),得到同侧 R 1、R 2和对侧R 2′波。

上述同样测定条件下，面神经常规神经传导记录电极放置于眼轮匝肌，参考电极置于鼻旁，刺激电极置于耳前，控制刺激电极与记录电极距离为10 cm，测定其复合肌肉动作电位的起始潜伏期。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 R1、R2潜伏期与面神经潜伏期比较

表1 R1、R2及面神经潜伏期异常率间的比较

2.2 R1、R2潜伏期与面神经潜伏期ROC曲线

以术中证实三叉神经或面神经受压为金标准，采用ROC曲线分析BR和面神经常规神经传导对听神经鞘瘤所致的神经功能异常中的诊断价值。R1、R2潜伏期和面神经潜伏期ROC曲线下面积(AUC)及统计学数据见表2，R1、R2潜伏期和面神经潜伏期ROC曲线见图1。

表2 R1、R2、面神经潜伏期曲线下面积及统计学数据

图1 R1、R2、面神经潜伏期ROC曲线图

由R1潜伏期ROC曲线上的坐标点可确定当敏感度为0.863，1-特异度为0.258时，Youden指数最大(Youden指数为0.605)，此时R1潜伏期最佳界值为10.95 ms；由R2潜伏期ROC曲线上的坐标点可确定当敏感度为0.802，1-特异度为0.231时，Youden指数最大(Youden指数为0.571)，此时R2潜伏期最佳界值为34.5 ms；由面神经潜伏期ROC曲线上的坐标点可确定当敏感度为0.687，1-特异度为0.271时，Youden指数最大(Youden指数为0.416)，此时面神经潜伏期最佳界值为2.935 ms。R1、R2潜伏期和面神经潜伏期诊断效能见表3。

表3 R1、R2潜伏期和面神经潜伏期诊断效能

3 讨论

听神经瘤的临床症状在疾病早期常常不明显，患者可能由于前庭神经和耳蜗神经受肿瘤挤推、刺激而出现眩晕、耳鸣、听力下降等症状，易被误诊为耳源性眩晕或神经性耳聋。随着肿瘤发展，肿瘤可压迫三叉神经、面神经或脑干。若三叉神经受累可出现面部感觉异常、角膜反射减退/消失或同侧咀嚼肌无力[3-4]。但听神经瘤所引起的面神经受累常常出现较晚，因为面神经运动神经纤维对外来压力有较大的耐受性，面神经50%的神经纤维即能维持正常的功能[5]。尽管临床上面部功能正常，但肿瘤往往与面神经变性相关[6]。因此准确评估听神经瘤所引起的相应神经功能障碍是非常重要的。

瞬目反射是一种脑干反射，包括短潜伏期的R1波和长潜伏期的R2波。反射弧的传入支为刺激侧的三叉神经框上分支，传出分支为双侧面神经。R1是一种少突触反射，传入冲动经三叉神经到三叉神经主核，再经过面神经核到面神经，反应恒定，重复性良好，能较好地反应沿反射通路的冲动传导；R2通路为传入冲动经三叉神经进入脑桥后，沿三叉神经脊髓束下行到延髓，冲动再经延髓途径逐渐上升，到达脑桥的双侧面神经核和双侧面神经[7]。R2是一种多突触反射活动，潜伏期时间包括了轴突的传导时间、中间神经元的兴奋、换元及突触传递的耽搁时间，因而变异较大，易受生理及心理因素的影响[8]。

本研究中，30例确诊为听神经鞘瘤的患者中，24例术前瞬目反射异常者术中证实存在神经压迫，余6例术中未见解剖性神经压迫，但其中3例患者术前存在瞬目反射异常，这提示瞬目反射对听神经鞘瘤早期神经功能障碍具有较高的灵敏度。本研究BR总体异常率为90%，且R1潜伏期异常率高于R2及面神经潜伏期异常率。通过R1、R2及面神经ROC曲线下面积，得出R1、R2及面神经潜伏期对听神经鞘瘤导致的神经功能异常均具有诊断价值，但R1潜伏期的诊断效能明显优于R2潜伏期及面神经潜伏期。

由于常规的面神经传导反映的是神经远端最快纤维的可兴奋性，因此病变发生在神经近端而未累及神经远端时，面神经潜伏期的诊断价值非常有限。而瞬目反射可反映整条传导通路(传入神经-脑干-传出神经)的完整性[9]，目前是能评价面神经颅内段功能的最好方法[6]。同时，R1波异常可判断影像学上没有明显占位效应的脑干功能减低，且R1的改变为脑桥受累的相对特异性表现[10]。因此，对于临床仅有听力损失而无脑桥体征患者，术前常规行瞬目反射检查，准确判断其颅内神经功能状态是非常必要的。

本研究提示瞬目反射对听神经瘤所致的神经功能障碍有确切的诊断意义，其诊断效能优于面神经常规神经传导。尤其在瘤体形态上未累及脑干及面神经时，具有很高的诊断效能，能为临床早期准确评价神经功能提供客观依据。