右美托咪定预防术后恶心呕吐的研究进展

孙 琳,王丹阳,张春璐,魏钰青,王成平,陈 鹏

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

术后恶心呕吐(PONV)是全身麻醉术后常见的并发症，有研究表明，PONV不仅会导致不愉快的体验，更会导致水电解质紊乱，伤口裂开，切口疝，误吸，吸入性肺炎等，延长出院时间，增加住院费用[1]。因此，预防术后恶心呕吐成为围术期面临的重大挑战。右美托咪啶(Dex)是一种强效、多用途、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、抗焦虑、抗围术期交感兴奋和催眠作用[2]，且不产生呼吸抑制，广泛应用于临床。近年来，临床研究者们一直关注着右美托咪定对PONV的影响。笔者围绕Dex预防PONV的研究现状进行综述。

1 PONV的生理机制

恶心，是一种模糊的、不愉快的不安感，伴随着可能发生呕吐的感觉。恶心是一种主观症状，在此之前通常会有厌食感，并伴有脸色苍白、唾液分泌过多、发汗和心动过速等客观症状[3]。相反，呕吐是一种客观症状，即胃内容物以逆行的方式快速有力的从胃排出口外[4]。恶心呕吐是一种反射性过程，可通过以下机制触发：(1)进入肠腔的毒素、药物、细菌、病毒或真菌通过释放上消化道局部呕吐神经递质，间接刺激脑干迷走神经背侧复合体，随后激活迷走神经和(或)内脏神经上的相应受体；(2)有毒物质、药物或感染性有机体进入人体系统可直接作用于脑干迷走神经背侧复合体；(3)胃肠道病变，刺激迷走传入神经或其他内脏器官(如心脏)的内脏传入神经；(4)中枢神经系统(包括大脑皮层和边缘系统)内的情绪和认知刺激；(5)晕动症中前庭核和小脑功能失调[5]。这些不同的刺激触发呕吐反射，该反射由尾区、孤束核和迷走神经背侧运动核组成的迷走神经背侧复合体协调[6]。这些冲动经过呕吐中枢处理后，通过迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经传至胃、小肠、膈肌和腹壁肌等处，导致恶心呕吐的发生。

2 PONV危险因素

2.1 患者因素对术后恶心呕吐公认的影响最大的四个相关因素为：女性，不吸烟，既往术后恶心呕吐或晕动症病史，术后使用阿片类药物[7]。在性别因素中，女性是发生术后呕吐的最强预测因子(OR 4.89)[8]，这可能与PONV相关的TACR1基因受到雌二醇影响改变基因的表达等有关[9]。有研究表明，吸烟剥夺对晕动病具有预防作用，而吸烟者围手术期会暂时性尼古丁戒断，这可能解释了为什么吸烟者降低了PONV的风险[10]。有晕动症病史或PONV病史的患者呕吐阈值较低，且易复发，这可能与此类患者前庭功能异常敏感性有关[1]。

2.2 麻醉因素在全身麻醉的方法上，吸入麻醉与应用丙泊酚进行全凭静脉麻醉相比，其PONV的发生率相对较高，术后对止吐药的需求较高[11-12]。吸入麻醉药可增强体外血清素5-HT3受体功能，可导致恶心呕吐[5]。最近在大鼠中的研究表明，引发恶心和呕吐的ZD7288可诱导后丘脑中c-Fos的表达[13]，而异氟醚暴露明显增加了大鼠后丘脑中c-Fos的表达，表明异氟醚通过作用于后丘脑来激活呕吐[14]。一氧化氮对中枢阿片受体和多巴胺能受体的某些作用，一氧化氮向中耳腔扩散引起中耳压力的改变，以及一氧化氮向封闭腔内扩散导致的肠胀气均可能导致PONV[15]。丙泊酚可能通过抑制5-HT3受体和阻断迷走神经核和化学受体触发区对PONV产生保护作用[16]。在麻醉药物方面，阿片类药物是PONV的独立危险因素。其中，芬太尼、舒芬太尼、吗啡对PONV影响较大[17-19]，瑞芬太尼对PONV影响较小[20]。目前认为阿片类药物导致恶心呕吐的三个关键机制是刺激化学受体触发区(CTZ)、增加前庭敏感性和延迟胃排空[21]。快速静脉滴注芬太尼或芬太尼衍生的阿片类药物可使许多患者产生严重咳嗽，而芬太尼引起的咳嗽(FIC)可导致术后恶心呕吐[22]，但也有研究发现，FIC与术后恶心呕吐关系无关[23]，这可能需要进行大样本相关研究。

2.3 手术因素与PONV相关的手术因素主要包括手术时长及手术类型。有研究表明手术时长每增加30 min，PONV的发生率会增加60%[24]。腹腔镜手术、减重手术、妇科手术、胆囊切除术及甲状腺手术与PONV发生率增加有关[25-26]，腹腔镜手术头低脚高位和气腹的应用均会导致颅内压升高，较高的颅内压致使组胺、5-羟色胺等炎症介质释放，导致脑水肿相关缺血和氧代谢受损，从而导致PONV的发生[27]。在甲状腺手术时肩背部垫高，使颈部过伸位，下颏气管胸骨接近直线，这种体位引起颈前肌肉以及椎间孔周围韧带长时间处于过伸状态，导致供应脑的动脉血管受压、颈神经根受压，使得供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧皮质的血液减少，从而致患者术后头晕头痛及PONV的发生[28]。甲状腺手术颈部组织周围明显的水肿和炎症可以通过迷走神经刺激中枢神经系统引起副交感神经冲动，也会导致恶心和呕吐[29]。

3 Dex预防PONV的机制

3.1 Dex直接抑制术后恶心呕吐去甲肾上腺素、组胺、5-HT3、乙酰胆碱、多巴胺2型、P物质、神经激肽、几种阿片受体及其他生物分子与控制呕吐或呕吐有关[30]。有研究建立了PONV替代行为的大鼠异食癖模型，发现Dex抑制蓝斑核去甲肾上腺素的释放,降低大鼠PONV模型的异食癖行为[31]。Dex可以减少大鼠中缝背核和中缝正中核5-HT的释放，并且已经表明，5-HT细胞元件上的突触后α2a受体作为异源受体，可能直接介导Dex诱导的5-HT释放的调节[32]。此外，右美托咪定能通过剂量依赖性降低伏隔核细胞外多巴胺水平[33],也能抑制组胺诱导的促炎细胞因子白细胞介素-6的表达[34]。

3.2 Dex通过协同镇痛作用减少PONV疼痛是发生术后恶心呕吐的独立危险因素[35]，Dex通过协同镇痛作用减少术后恶心呕吐的发生。在大脑中，Dex与脑干蓝斑的α2肾上腺素能受体结合，阻止疼痛信号的传递；在脊髓中，激活后角神经元突触前膜和中间神经元突触后膜的α2肾上腺素能受体，打开钾离子通道，导致细胞膜过度极化，最终抑制疼痛信号向大脑的传递；在外周，Dex通过Aδ和c型神经纤维抑制痛觉神经元的激活[36]。

3.3 Dex通过减少阿片类药物用量减少PONV以往研究表明，右美托咪啶在术中除程序性镇静作用外，可发挥协同镇痛作用。术后剧烈疼痛，常用强阿片类药物进行术后镇痛。Tian C等人发现，与对照组相比，右美托咪啶可显著减少术后24小时阿片类药物的使用，降低在PACU和术后6小时的视觉模拟疼痛评分并减少术后恶心呕吐的发生[37]。

4 Dex预防术后恶心呕吐的临床应用

4.1 静脉应用在腹腔镜胆囊切除术中与对照组给予生理盐水相比，从诱导开始至拔管结束期间给予Dex 0.5 μg/kg/h可减少PONV的发生[38]。在另一项腹腔镜妇科手术中，Dex组手术结束前0.5 h给予负荷剂量右美托咪定0.4 μg/kg，术后PCA静脉滴注吗啡0.5 mg/ml+右美托咪定1 μg/ml。对照组术前给予生理盐水，术后PCA静脉注射吗啡0.5 mg/ml。结果表明Dex组前2 h恶心和总PONV发生率明显低于对照组，但两组患者PONV总发生率、PONV评分、PONV首次发病时间或术后24小时内抢救止吐药物没有明显差异，这种早期止吐效果可能归因于手术结束前Dex的初始负荷剂量，因为其终末半衰期约为2 h[39]。

4.2 鼻内应用Jun的一篇荟萃分析显示，小儿鼻内应用Dex不仅在与父母分离时提供了满意的镇静水平，还显著降低了术后恶心和呕吐的发生率[40]。另一项研究也表明，儿童七氟醚麻醉下滴鼻右美托咪定2 μg/kg可减少恶心呕吐的发生率,也可降低喉痉挛的发生率[41]。

4.3 区域神经阻滞应用Dex应用于区域神经阻滞中，可缩短起效时间，延长感觉阻滞、运动阻滞和镇痛持续时间。有研究表明，右美托咪定联合罗哌卡因用于经腹平面阻滞与对照组相比，术后24小时的恶心呕吐明显减少。这可能与Dex止吐特点有关，也可能与Dex延长镇痛时间从而减少PONV有关，因为疼痛本身是PONV的重要危险因素。

右美托咪啶应用于全身麻醉期间，可显著减少术后恶心呕吐的发生，并能减少术中镇静、镇痛类药物使用，提高患者全身麻醉围术期舒适度及满意度。右美托咪啶减少PONV可能的机制有以下几点：①抑制蓝斑核去甲肾上腺素的释放；②减少中缝背核和中缝正中核5-HT的释放；③剂量依赖性降低伏隔核细胞外多巴胺水平；④协同镇痛作用，减少疼痛所致的术后恶心呕吐； ⑤减少阿片类药物的使用。但Dex用于减少PONV的最佳使用剂量，最佳应用时机无明确定论，仍需进一步研究。