右美托咪定复合艾司氯胺酮静脉麻醉切除全身多发浅表脂肪瘤1例

杨雪梅,赵元媛,杨希革*

(1.吉林大学第一医院，吉林 长春130021;2.重庆医科大学附属璧山医院,重庆402760)

脂肪瘤属于良性肿瘤，位于皮下，比较浅表，可以分布在身体的任何部位。可以单发也可以多发。以手术切除达到根治的目的[1-2]。

1 病例资料

患者男53岁，体重58 kg，身高175 cm，P65次/分，BP108/62 mmHg。查体：意识清楚，无支气管炎、哮喘、COPD、糖尿病高血压等。无气道相关病史。诉有慢性胃炎，长期口服三联药物抗HP治疗，有头晕病史。不合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive seep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)。见全身多处的皮下浅表肿物，触之易活动，肿物(脂肪瘤)与周围组织分界清晰，部分隆起于皮面，较大者约3×3 cm质软，无明显压痛，表面皮肤无明显红肿，脂肪瘤主要分布于患者四肢、前胸及后背共20多处。术前检查：凝血五项：凝血酶原活动度 148.80%、凝血酶原时间(PT) 9.80 S。血常规+hsCRP：白细胞计数(WBC) 6.72×109/L。DR检查：胸部(正侧位)：胸部未见明显异常；腰椎(正侧位)：腰椎退行性变；考虑骶1椎隐裂。彩超检查;腹部(常规)包括肝、胆、胰、脾、双肾超声未见明显异常。床旁心电图检查(常规,频谱,事件记录)：窦性心动过缓伴心律不齐，J点抬高。肝肾功、电解质、凝血功能、术前感染正常。均无特异性，尤其肝功能正常。头颅CT无异常。患者ASA分级2级，Mallampati 评级2级。患者于08:15入室，予以心电监护，无创袖带测压，氧饱和度监测，经鼻导管以3 L/min氧流量给氧，患者清醒状态下调整体位为俯卧位，右美托咪定10-15 min内静脉持续泵注0.5-1.0 μg/kg，手术开始前30 s静脉滴入艾司氯胺酮0.5 mg/kg，调整右美托咪定0.2-0.7 μg·kg-1·h-1至手术结束前40 min。在滴入艾司氯胺酮30 mg后患者入睡，手术开始，无疼痛逃避反应，保留自主呼吸，心率及血压未见明显变化，均接近在正常水平。呼之能应，从镇静角度处于温和的镇静状态[8]。术中持续泵注艾司氯胺酮300 μg·kg-1·h-120 min。静脉滴入舒芬太尼10 μg,1小时后再次追加10 μg。20 min钟后背部脂肪瘤切除皮肤缝合完成，叫醒患者协助其仰卧位，持续鼻导管吸氧，注意保暖，依次切除双上肢及前胸部、下肢脂肪瘤，手术用时155 min，补液700 ml,出血20 ml,手术结束即叫醒患者，未诉切口处有疼痛。整个手术过程心率在70次左右，接近术前水平，未见明显低血压及心动过缓的情况。手术开始1小时行动脉血气分析，手术结束再次血气分析。术中术后血气分析均正常，无呼吸抑制及二氧化碳潴留。转病房后5 h内略有嗜睡，切口无疼痛感，意识清楚，5 h后能下床走动，第二日略感头晕，当日出院。术后病理检查为脂肪瘤，其中一个为血管脂肪瘤。

2 讨论

本次病例关于多发脂肪瘤切除中切口多、时间长，局部麻醉不能满足手术医生与患者的要求。如果选择全身麻醉，考虑患者背部肿物也需要切除，根据手术要求涉及平卧位和俯卧位。麻醉期间在意识丧失的情况下俯卧位对于气道的管理是不利的。此时首选气管插管控制呼吸。鉴于脂肪瘤切除术创伤小，对各系统影响轻微。麻醉方式的选择主要以抑制皮肤感觉尤其是痛觉要求比较高，静脉复合麻醉镇痛镇静保留患者自主呼吸，必要时唤醒患者配合手术要求。术毕即返回病房。此次尝试右美托咪定镇静镇痛、艾司氯胺酮镇痛复合用药静脉麻醉下顺利完成手术。

术后病理检查中提到血管脂肪瘤，该脂肪瘤在临床表现中除了增生压迫的症状外没有特殊的表现。然而其在形成血栓后，随日常活动中引起的摩擦会感觉到疼痛[7]。故早期的诊断及早期进行手术切除，患者的耐受性更好。更有助于患者康复。增加临床工作中患者的满意度。然而小手术的麻醉方案需要个体化定制。有的可以局麻，有的可以全身麻醉，经过此次病例的麻醉方式，静脉复合麻醉显得更加适合，在保留患者呼吸，可控的镇静状态下也可以实施体表的手术。

静脉复合麻醉在门诊中广为应用，如无痛胃肠镜检查，无痛人流，无痛宫腔镜检查等等。丙泊酚是麻醉医生用的静脉麻醉药物，其会引起血压下降，躁动、做梦等副作用特别常见。如果手术及检查要求患者不能动的情况下就需要保留患者的自主意识，右美托咪定的镇静催眠作用可以被刺激或语言唤醒。这种状态下非常的适合临床使用。皮肤的切口疼痛是锐痛，单纯的镇静是不能满足手术要求的，镇痛的三阶梯治疗方法在围手术期中常用的非甾体类抗炎药对于切口的锐痛不太适合，阿片类药物对呼吸抑制作用太强，艾司氯胺酮比氯胺酮更强的镇痛作用用来抑制切口疼痛是非常有效的。同时其起效时间更短，代谢快，苏醒快，用于保留自主呼吸的患者最主要的优点是不抑制呼吸。同时兼具镇静的作用，与右美托咪定的联合应用精神症状副作用少，可能会产生更好的麻醉效果。

本研究中，艾司氯胺酮复合右美托咪定的使用中托下颌、使用口咽通气道等开放气道的措施几率低，没有呼吸抑制。可能得益于艾司氯胺酮的拟交感活性使呼吸频率增加以及扩张支气管的作用，也同时与右美托咪定不抑制呼吸相关。此外，还观察到艾司氯胺酮复合右美托咪定的使用中患者没有出现心动过缓，这可能是由于艾司氯胺酮的中枢拟交感活性拮抗了右美托咪定的循环抑制作用[4-5]。整个手术过程中艾司氯胺酮复合右美托咪定的使用中手术期间不自主的体动发生率低、苏醒后10、20、30 minVAS疼痛评分3分以下，提示艾司氯胺酮的良好镇痛作用，这可能与艾司氯胺酮不仅能够降低外周和中枢的NMDA受体相关的伤害性感受，还能够增疼痛抑制系统的作用，从而起到良好的镇痛作用[5]。

研究中，艾司氯胺酮复合右美托咪定的患者苏醒期精神类不良反应轻微，患者未诉做梦，以及术后一周认知及定向力未见异常。然而，术后第二天仍然略有头晕，进食及走路不受影响。可能与手术时间太长及药物剂量及禁饮禁食时间太长有关。没有恶心呕吐发生。

综上所述，艾司氯胺酮复合右美托咪定可以提高脂肪瘤手术患者的麻醉及术后镇痛效果，且不良反应轻微，结合患者上气道通畅情况选择吸氧方式，如鼻导管，面罩等。要有麻醉医生监护及随时气道干预的措施及准备。预防术中低氧血症的发生。本次病例属于初次尝试，需要更多的循证支持在临床推广应用。