膝内侧室骨关节炎Oxford第三代单髁置换近期效果

许志庆，龚志兵，庄至坤，陈建松，陈 玲，吴荣凯，徐福东*

（1.福建省泉州市正骨医院关节外科，福建泉州 362000；2.厦门大学附属福州市第二医院骨科，福建福州 350001）

大部分早中期膝关节骨性关节炎主要累及内侧关节间室，当进展严重而保守治疗无效时可选择关节置换手术治疗。对于单纯的内侧室骨关节炎，随着单髁假体的改进及术者经验的增加，单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）相对于全膝置换术（total knee arthroplasty,TKA）具有手术创伤小、时间短、失血量少、住院时间短、术后快速康复等优点[1～3]，因此被广泛接受及应用。2017年Oxford第三代单髁假体开始在国内临床应用并逐渐推广，为股骨组件生物固定型、胫骨侧组件骨水泥固定型，及活动型高分子聚乙烯衬垫的UKA假体，但目前相关疗效文章报道尚少。本院2017年5月—2020年5月采用单侧Oxford第三代UKA治疗单纯膝内侧室骨关节炎患者158例，现将近期临床疗效报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月—2020年5月因膝内侧室骨关节炎行单侧Oxford第三代混合型UKA的158例（158膝）患者的临床资料，其中男37例，女121例；左侧73例，右侧85例；年龄50～73岁，平均（58.91±16.26） 岁；身体质量指数 19.5～29.8 kg/m2，平均（25.03±4.23）kg/m2。所有患者术前X线片及查体符合膝内侧室骨关节炎；关节活动度＞110°，屈曲挛缩＜15°，内翻＜15°；术中交叉韧带和侧副韧带功能好；不伴膝外侧室骨关节炎或严重髌股关节炎。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

均体检韧带功能；完善负重位膝正侧位及双下肢全长、屈膝45°髌骨轴位、内外翻应力X线片。均全麻，上止血带，采用微创髌旁内侧入路，再次确认韧带完好及外侧室未累及。去除多余骨赘，参考髁间棘内侧结节与髌腱内缘的连线方向作胫骨垂直截骨，再依次行胫骨水平截骨、股骨后髁截骨及远端研磨、制备胫骨龙骨槽。安装试模测试屈伸间隙平衡，检查极度屈膝外旋内翻垫片无脱位，并确认研磨栓插入主孔无晃动或仅轻微晃动。安装骨水泥型胫骨假体及生物型股骨假体，插入相应试垫。骨水泥固化后取出试垫，彻底清除残留骨水泥，在屈膝5°～10°位用中等力度安装活动型高分子聚乙烯衬垫，再次检查衬垫轨迹正常。彻底冲洗后关闭伤口。术中均于关节腔内注射氨甲环酸注射液1 g，均不放置引流管。术后第1 d开始负重行走及功能训练。术后第3 d、6个月及随后每6月复查负重位膝正侧位及双下肢全长X线片并行临床评估。

1.3 评价指标

记录围手术期情况。采用美国膝关节协会评分（American Knee Society Score,AKSS），包括 AKSS临床评分和AKSS功能评分，牛津膝关节评分（Oxford Knee Score,OKS）评价手术疗效。行影像检查，测量髋膝踝角（hip-knee-ankle angle,HKA）。观察是否出现衬垫脱位、假体松动、下沉，采用Kellgren-Lawrence分级评估膝关节外侧间室是否进展。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以±s表示。组间比较采用配对T检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。手术时间（42.42±6.26）min，术中出血量（33.40±9.67）ml，住院时间 （5.34±1.26）d。术后均未出现切口愈合不良、感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞。所有患者均获随访，随访时间12～48个月，平均（29.72±6.26）个月。临床结果见表1，末次随访AKSS临床评分和功能评分，以及OKS评分均较术前显著增加（P＜0.05）。

表1 158例患者临床与影像资料（±s）与比较

表1 158例患者临床与影像资料（±s）与比较

指标A K S S临床评分（分）A K S S功能评分（分）O K S评分（分）H K A角（°）术前5 2.5 1±6.1 0 5 1.1 9±5.9 9 2 4.3 8±3.1 6 1 7 0.8 4±2.5 9末次随访9 0.8 1±5.3 6 8 7.9 9±4.5 6 4 1.3 9±3.6 2 1 7 6.1 1±2.1 7 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 影像评估

与术前相比，末次随访患者HKA显著增加（P＜0.05）。至末次随访时，所有患者均未出现衬垫脱位、假体松动、下沉，以及膝关节外侧室Kellgren-Lawrence分级进展。典型病例见图1。

图1 患者，女，61岁，左膝反复疼痛5年，行左UKA 1a:术前双下肢全长负重位X线片示左膝内翻 1b:术前负重位膝正位X线片示内侧室狭窄，股骨内髁骨赘形成 1c:术前侧位X线片示髌骨关节轻度退变，内侧室退变 1d:术后30个月双下肢全长负重位X线片示左下肢力线较术前显著改善 1e,1f:术后30个月负重位膝正侧位X线片示假体位置好，未见脱位，假体周围无透亮线

3 讨论

Oxford单髁是临床典型的活动平台单髁，第三代骨水泥单髁于1998年开始广泛应用并显示良好的临床疗效[4，5]，但术后影像透亮线发生率高，临床存在对透亮线错误理解而行翻修的案例[6]。2003年第三代生物单髁在国外推广应用[7，8]，可减少透亮线，但存在胫骨假体周围骨折并发症[9，10]，且在亚洲人群发生率可能更高[11]。2017年股骨侧生物固定、胫骨侧骨水泥固定的Oxford第三代混合单髁开始在国内临床应用，但相关报道尚少。

Oxford第三代混合型UKA治疗要点：（1）严格把控手术适应证；（2）术中再次确认前内侧骨关节炎；（3）胫骨截骨：保证合理内外翻及后倾。本研究术后TCVA、TCPSA符合Gulati等[12]研究结果控制TCVA 在±5°，TCPSA 在（7±5）°范围。截骨切勿过厚，宽度不超过胫骨内侧棘突，垂直截骨参考髁间棘内侧结节与髌腱内缘的连线[13]；（4） 股骨截骨：精准放置钻孔导向，避免多次调整而增加孔径大小引起晃动。咬骨钳咬除主孔凸出骨赘避免破坏骨质。内外旋不宜过大，避免截骨面与假体间的缝隙影响骨长入；（5） 假体型号：术前可据性别及身高预估，术中测量确定。胫骨假体后方及内侧过度悬突是术后失败的重要危险因素；（6）内侧副韧带，术中应重视保护，避免电刀热损伤；（7）测试屈曲110°、屈曲20°及屈伸全过程间隙平衡；（8）彻底清理骨水泥及骨赘；（9）安装假体前确认研磨栓插入主孔无晃动或仅轻微晃动，保证生物股骨可获得良好的初始稳定及压配；（10）衬垫不宜过松亦不宜过紧，以恢复韧带张力，使下肢力线恢复至疾病前状态[14]。本研究术后HKA保留轻微内翻（矫正不足）。

本研究发现混合型单髁较骨水泥型术中有更充足的时间清理胫骨侧骨水泥，减少术后残留，降低衬垫撞击、脱位的潜在风险[14]。另外，混合型单髁术后康复与骨水泥型一样可实现术后即刻下地，符合加速康复理念。

综上所述，Oxford第三代混合型UKA治疗膝内侧室骨关节炎，具有手术时间短、失血量少、住院时间短、术后快速康复优点，可获得良好的膝关节功能，近期疗效满意，但仍需要进一步远期随访。