螺钉固定联合富血小板血浆注射治疗下胫腓损伤△

仇建军，邹翰林，虞陆超，石文俊，张 磊

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

下胫腓联合损伤作为骨科常见损伤，约占踝关节周围骨折的5%～10%，受到广泛关注[1]。下胫腓联合在保持机体踝关节稳定性、重量传导、行走中具有重要意义[2]。一旦受到损伤，可直接导致患者出现肿胀、瘀斑、压痛甚至关节不稳等现象，严重者还可限制日常活动，降低生活质量。目前临床多选择螺钉固定方式进行干预，虽能够维持下胫腓复位，但制动时间过长，影响功能恢复，同时延长治疗周期[3，4]。富血小板血浆（platelet rich plasm,PRP）是自体血经梯度离心后获得的以血小板为主要成分的血制品，临床上多采用自体静脉血制备PRP，由于是自体血制备而成，安全性较高[5]。目前有学者研究发现，PRP治疗骨折具有良好效果，其中包含多种细胞生长因子，进一步促进患者骨髓间充质干细胞增殖[6，7]。但是鲜有PRP用于下胫腓损伤治疗的报道。2018年6月—2019年7月，作者对手术治疗的下胫腓损伤给予PRP治疗，并与非PRP治疗的患者进行比较，现将临床结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）急性损伤，临床与影像符合下胫腓联合损伤的诊断标准；（2）合并踝关节骨折；（3）有明确手术适应证；（4）随访资料完整。

排除标准：（1）陈旧性损伤；（2）伴恶性肿瘤、凝血功能障碍、肝肾疾病或者严重骨质疏松症；（3）病理性骨折。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年6月—2019年7月治疗的下胫腓联合损伤患者的临床资料，共96例患者符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别、侧别、损伤至手术时间、病因，以及Lauge Hansen（L-H）骨折分型，包括旋后外旋型（supination external rotation,SER）、旋前外展型（pronation abduction,PA）、旋前外旋型（pronation external rotation,PER）的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

表1 两组一般资料与比较

1.3 手术方法

PRP组：术前肘正中静脉抽取静脉血30 ml，二次离心法制备PRP。连续硬膜外麻醉，股部上气囊止血带，于外踝后外侧位置进行弧形切口，完全暴露其外踝、后踝与腓骨远端，若患者合并后踝骨折，可给予常规整复，松质骨螺钉内固定。常规用钢板螺钉固定外踝或腓骨骨折。用骨钩牵拉固定后的腓骨，仔细检查外侧移位情况，如移位超出4 mm，则行下胫腓韧带联合复位固定。确认腓骨内侧复位处于胫骨下端的腓骨切迹内，获得理想的下胫腓对合关系。由外踝上后外侧，对向胫骨钻孔，皮质骨螺钉穿过三层骨皮质，稳定固定下胫腓。若存在内踝骨折，行内踝弧形切口，并仔细检查骨折位置的软组织嵌顿情况，给予常规骨折整复对位，利用松质骨加压螺钉进行妥善固定，当其内踝骨块体积较小时，可选择克氏针联合钢丝进行固定，将制备的PRP注射于下胫腓联合损伤处。加压包扎伤口。术后4周即可取出下胫腓螺钉。

非PRP组：骨折开放复位内固定，下胫腓固定方法同上。但是闭合切口前，不向下胫腓处注射PRP。术后8周取出下胫腓螺钉。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、术后3 d肿胀及瘀斑评级、切口愈合、住院天数。采用下地行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟（visual analogue scale,VAS）评分、美国骨科足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝及后足评分，以及踝关节跖屈-背伸活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，测量胫腓净间隙（tibiofibular clear space,TFCS）、胫腓骨重叠（tibiofibular overlap,TFO）、内侧净间隙（medial clear space,MCS）以及内固定改变情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。围手术期资料见表2，两组患者手术时间、切口长度和术前VAS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）；但是，PRP组术中失血量、术后引流量、术后3 d肿胀评级、术后3 d瘀斑评级、切口愈合、术后24 h至出院时VAS评分、下地行走时间和住院天数均显著优于非PRP组（P＜0.05）。随时间推移，两组术后VAS评分均显著降低（P＜0.05）。

表2 两组围手术期资料与比较

术后3 d，PRP组患者出现I级肿胀27例，II级肿胀18例，III级肿胀3例；出现I级瘀斑29例，II级瘀斑15例，III级瘀斑4例；切口愈合甲级26例，乙级20例，丙级2例。非PRP组患者出现I级肿胀16例，II级肿胀22例，III级肿胀10例；出现I级瘀斑18例。II级瘀斑18例，III级瘀斑12例；切口愈合甲级18例，乙级18例，丙级12例。术后两组患者均未发生症状性下肢血栓，无深部感染等严重并发症。PRP组于术后4周取出下胫腓固定螺钉，非PRP组于术后8周取出下胫腓固定螺钉。

2.2 随访结果

两组患者随访12～24个月，平均（22.05±4.48）月。随访过程中，两组患者均无再损伤，均无再次翻修手术。

两组患者随访结果见表3，PRP组恢复完全负重活动时间显著早于非PRP组（P＜0.05）。与术后3个月相比较，末次随访时两组活动时VAS评分均显著下降（P＜0.05），而AOFAS评分和ROM均显著增加（P＜0.05）。术后相应时间点PRP组的VAS、AOFAS评分，以及ROM均显著优于非PRP组（P＜0.05）。

表3 两组随访结果（±s）与比较

表3 两组随访结果（±s）与比较

非P R P组（n=4 8）1 2.4 4±3.6 8 P R P组（n=4 8）8.9 7±2.3 4 P值＜0.0 0 1 4.0 5±1.2 5 3.3 2±1.0 1 0.0 0 2 4.7 1±1.6 0 3.9 0±1.1 7 0.0 0 6 0.0 2 7 0.0 1 1 6 7.4 9±2.6 5 8 1.1 2±1.0 1＜0.0 0 1 6 0.1 1±2.4 3 7 5.4 3±2.0 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1指标完全负重活动时间（周）活动时V A S（分）术后3个月末次随访P值A O F A S评分（分）术后3个月末次随访P值跖屈-背伸R O M（°）术后3个月末次随访P值2 1.5 8±3.4 6 5 4.0 3±5.2 6＜0.0 0 1 1 8.4 1±1.2 5 3 5.7 2±4.1 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

末次随访时，PRP组48例中，33例完全无痛，12例行走时轻度疼痛，3例明显疼痛；40例行走正常，无跛行，5例轻度跛行，2例明显跛行，1例需扶拐行走；45例下蹲活动正常，2例下蹲活动轻度受限；1例下蹲活动明显受限；42例恢复伤前运动和劳动能力，6例未恢复至伤前运动劳动能力水平。非PRP组48例中，25例完全无痛，18例行走时轻度疼痛，5例明显疼痛；32例行走正常，无跛行，10例轻度跛行，4例明显跛行，2例需扶拐行走；36例下蹲活动正常，8例下蹲活动轻度受限，4例下蹲活动明显受限；33例恢复伤前运动和劳动能力，15例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

影像评估结果见表4，与术前相比，末次随访时两组的TFCS和MCS均显著减少（P＜0.05），而TFO显著增加（P＜0.05）。术前两组间 TFCS、TFO和MCS的差异无统计学意义（P＞0.05），但是末次随访时PRP组的上述影像指标均显著优于非PRP组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

至取出下胫腓腓固定螺钉时，PRP组的下胫腓固定钉的断钉率显著低于非PRP组（P＜0.05）。至末次随访时，两组患者骨折均愈合。PRP组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，34岁，扭伤致左踝骨折伴下胫腓联合损伤，行开放复位内固定、下胫腓联螺钉固定术，并注射PRP 1a,1b:术前踝部正位X线片和CT三维重建显示严重三踝骨折，下胫腓分离，MCS增大 1c,1d:术中完成骨折复位内固定和下胫腓固定的PRP注射后透视所见，骨折与下胫腓复位满意 1e:术后即刻正位X线片示下胫腓复位满意 1f:初次手术后4周取出下胫腓固定螺钉，术后正位X线片示下胫腓复位无改变 1g,1h:初次手术后12个月踝正侧位X线片示骨折愈合，下胫腓关系良好

3 讨论

近年下胫腓联合损伤的发生率不断升高[8]，下胫腓联合在踝关节中起到重要的稳定作用，若不及时治疗，会导致踝关节不稳定、持续疼痛、创伤性关节炎等，严重者还会发生关节僵硬，影响步行功能[9，10]。及时有效的诊断和治疗下胫腓联合损伤有利于踝关节功能的恢复。目前临床上的主要方式为螺钉固定，利用螺钉的拉力作用，从而保证腓骨与胫骨的完整性，使分离的下胫腓关节达到复位或者维持复位的效果[11，12]。此治疗方式虽然能够有效固定，但其可能对方向活动造成一定限制，极易使应力集中，增加螺钉断裂或者松动发生的概率[13，14]。

PRP是以血小板为主要成分的血浆制品，是目前临床研究的热点[15]。多数研究显示，PRP在促进跟腱断裂的愈合方面具有较好效果[16～18]。本研究结果表明，PRP能有效减少术后的出血量和引流量，降低切口肿胀、瘀斑评级，切口愈合更佳，患者恢复更快，住院时间更短。这是由于PRP中含有高出生理浓度的血小板血浆，而其中高浓度血小板可产生较多生长因子，受到凝血酶的刺激后，成为血小板原白细胞凝胶，包含高浓度血小板与白细胞，均可在机体先天免疫预防反应中达到吞噬、趋化以及氧化灭菌的目的[19～21]。大量生长因子还会抑制炎症因子的分泌，降低切口疼痛程度。本研究PRP组患者早期负重时间显著早于非PRP组，AOFAS评分和ROM均优于非PRP组，这是由于PRP中大量生长因子和高浓度的血小板能加速修复受损肌腱，促进下胫腓联合韧带的修复，使患者恢复更快，更早进行负重训练[22，23]。本研究影像学结果发现，两组患者末次随访TFCS、TFO和MCS均优于术前，但PRP组更优于非PRP组，这是由于PRP中高浓度的血小板含有血小板衍生生长因子和血管生成调节因子，这些成分产生了凝血级联反应，启动组织愈合过程，提高了病变局部的生长因子浓度，不同生长因子在不同时机为肌腱的治愈起到了连续性调节作用，促进骨折修复，抑制炎症因子的释放和分泌，同时还可促进软骨细胞再生[24，25]。因此螺钉固定+PRP的疗效更好，具有临床推广使用的价值。

但本研究仍存在较多不足，如样本数量较少、研究时间较短等，而螺钉固定结合PRP作为治疗疾病的新方式，临床还要大样本的证实。