远程康复指导下食管癌术后病人居家肠内营养应用研究

邢益辉 刘曼 张治

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，据统计，全球每年因食管癌死亡的病例多达30万例，本病已成为威胁人类生命健康的重要疾病[1]。当前，根治性手术是治疗本病的主要方式，接受该手术的病人往往需要居家长期接受肠内营养支持，但由于病人及其家属缺乏营养健康知识，有可能导致病人营养不良，进而影响康复效果。事实上，食管癌也是营养不良发生率最高的肿瘤，如何改善食管癌病人的营养状态，是医护人员面临的一大问题[2]。

随着互联网技术的发展，一些信息化平台得以问世，如各大医院正在使用的“优护+”护理服务平台等，这类平台有统一技术标准的服务接口，能让更多的健康服务供应体共同参与活动，实现机构为指导、社区为辅助、社会相联动的边际效应，促进医养结合的可行性，缓解医疗资源紧张的局面[3]。我们对传统的护理方式进行了进一步优化，采用互联网平台对食管癌术后病人进行居家肠内营养指导，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7～12月在本院接受食管癌手术的70例病人，随机分为观察组和对照组，每组35例。观察组男19例，女16例，年龄62～78岁，平均(72.8±5.1)岁；对照组男18例，女17例，年龄71～78岁，平均(72.5±5.2)岁；2组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准: (1)病理检查确诊为食管癌，具备食管癌根治性手术指征；(2)存在吞咽功能障碍，口服饮食不能满足病人需求；(3)行食管癌根治术后，携带肠内营养管出院，需居家接受肠内营养支持治疗；(4)认知及沟通能力良好。本研究经病人及其家属知情同意并经医院伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准: (1)有精神病史、意识障碍者；(2)居家肠内营养时间<7 d；(3)严重脏器功能障碍；(4)失访病例。

1.3 护理方法 2组在出院3 d前均接受居家肠内营养支持健康知识教育，护士以口述、视频、手册等方式对病人及其家属进行宣教，使其掌握输注泵自我管理方法，2组均使用英复特肠内营养输注泵，在此基础上，2组分别采用以下护理措施。

1.3.1 观察组: 使用“优护+”护理服务平台进行远程康复指导，具体如下：(1)建立“优护+”护理服务团队，包括3名营养专科护士，2名临床营养师。其中，1名营养专科护士负责平台管理，2名营养专科护士负责营养监测、置管宣教、随访等，临床营养师负责营养评估、病情诊断和优化营养方案；(2)为病人建立护理档案，包括姓名、性别、出院诊断、复查时营养学指标等，并告知病人护理团队成员的联系方式，以便双向沟通；(3)在医院网站上开辟食管癌术后肠内营养支持专区，针对食管癌术后营养支持要点录制视频，嘱咐营养正常、稍差和差的病人，分别经空肠造瘘补充500 mL、1000 mL、1500 mL能全力营养液；(4)利用“优护+”软件建立联系群，优护家软件是一个医护平台，可提供预约、健康管理、健康知识资讯等服务，用户可通过软件随时监督自身健康状态，鼓励病人及其家属在群内实时交流肠内营养支持经验体会，根据病人及其家属存在的共性问题及时做出解答。

1.3.2 对照组: 在病人出院前给予常规出院指导，包括注意卧床休息、遵医嘱用药、定期复诊等，并教会家属鼻饲方法、营养管固定方法。在病人出院1周后，对病人进行电话随访，了解其基本情况并给予远程指导。

1.4 评价指标

1.4.1 体质量: 使用标准体重秤，于出院1个月清晨空腹测量。

1.4.2 营养学指标: 于出院1个月清晨采集病人空腹静脉血4 mL，采用ELISA法检测病人血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)水平。

1.4.3 营养风险: 使用营养风险筛查评分表(NRS2002)筛查，包括疾病评分和营养状态2个维度，总分≥3分表示病人处于营养不良、营养风险状态，需给予营养支持，并结合实际制定营养计划；总分<3分表示病人营养状态较好，无营养风险，量表信效度良好，Cronbach′α系数为0.823～0.934[4]。

1.4.4 并发症: 主要包括导管脱落、腹痛腹胀、恶心呕吐等。

1.4.5 自我护理能力: 采用自我护理能力量表(ESCA)进行评价，共包括健康知识水平、自我护理技能、自我护理责任感、自我概念4个维度，43个项目，采用0～4分5级评分法，总分172分，得分越高表示自我护理能力越好，量表信效度良好，Cronbach′α系数为0.812～0.923[5]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0数据处理软件进行统计分析，计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由于随访时间较长，本次纳入的70例病例中，有5例失访病例，其中观察组2例，对照组3例。

2.1 营养学指标比较 与出院时比较，2组出院1个月随访时ALB、PA、TRF水平及自我护理能力评分均明显升高，营养风险评分明显降低，观察组改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组出院前后营养学指标比较

2.2 并发症发生率 出院1个月，观察组发生导管移位1例，腹痛腹胀1例，并发症发生率为6.1%；对照组发生导管脱落2例，导管移位2例，腹痛腹胀2例，恶心呕吐1例，并发症发生率为21.9%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 食管癌与肠内营养 食管癌根治性手术后，病人因营养摄入不足、吸收障碍、消耗增加而易出现不同程度的营养不良，导致病人抵抗力降低，严重时还会增加并发症发生率，甚至导致病人死亡。有研究指出，行食管癌根治性手术病人术后再入院率达到30%以上，其中有10%左右是因营养不良再次入院[6]。与此同时，行食管癌根治性手术病人的肠内营养支持通常是居家进行的，医务人员并不能时刻为病人提供医疗和护理服务，很多病人及其家属也存在健康知识不足、难以全面满足病人护理需求的困境[7]。

3.2 远程康复指导有助于改善病人体质量与营养学指标 “优护+”护理服务平台是一套软件，可以在电脑、手机端上运行，在病人出院前就将其个人信息录入到平台中，护理人员每日提供护理指导，根据病人具体情况进行护理。“优护+”护理服务平台还具有实时文字、语音、视频沟通功能，护患双方可以及时就肠内营养支持情况进行沟通，解决问题。从本次研究的结果来看，在出院1个月时，观察组体质量和ALB、PA、TRF水平均高于对照组病人(P<0.05)。

3.3 远程康复指导有助于降低病人营养风险 在传统的居家肠内营养管理中，护理人员多通过电话、上门随访等途径为病人提供护理服务，并不能及时发现病人居家自护的风险，对病人的护理存在一定的滞后性。采用“优护+”护理服务平台后，护理人员的远程康复指导方案变得更具针对性[8]，病人居家自护的风险也可以被有效甄别并予以调整。本研究结果表明，出院1个月时观察组营养风险评分为(1.7±0.6)分，对照组营养风险评分为(2.4±0.6)分，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4 远程康复指导有助于降低病人并发症发生率 本研究结果表明，观察组并发症发生率6.1%，对照组并发症发生率为21.9%(P<0.05)。观察组并发症发生率显著低于对照组，其原因为：在居家肠内营养的过程中，病人自身和病人家属由于专业知识掌握不足，并不能及时发现导管异常、营养不调等问题，部分病人因身体移动等而导致导管移位或滑脱，也会因营养管理不及时而出现腹痛腹胀等问题。采用“优护+”护理服务平台后，护理人员可通过远程视频的方式观察病人置管情况，病人也可以向护理人员倾诉自身感受，进而及时发现并发症征兆。

3.5 远程康复指导有助于增强病人自我护理能力 病人在居家期间难以得到专业的照护，病人的自我护理能力就成了决定其康复效果的重要原因。从本次研究的结果来看，出院前2组自我护理能力无明显差异，出院1个月时，2组自我护理能力都有明显改善，且观察组自我护理能力评分显著高于对照组(P<0.05)，分析原因为：采用“优护+”护理服务平台后，护理人员与病人及其家属的交流变得更加频繁，在这样的护理模式中，病人及其家属一边接受护理人员的指导，一边潜移默化地掌握了一些护理常识，从而增强了自我护理能力[9]。本次研究的结果也与同类报道的结果相接近[10]。

综上所述，结合本次研究的结果，可以认为，给予食管癌术后病人远程康复指导下的居家肠内营养可有效改善其健康水平，增强其自我护理能力，值得推广应用。