芪实益肾方联合缬沙坦治疗慢性肾小球肾炎的疗效及对炎症因子、肾纤维化指标的影响*

盖银玲，王媛媛，杨小春，朱莉萍，陈 妍

1 河北港口集团有限公司港口医院血液透析科,河北 秦皇岛 066000；2 河北省秦皇岛市军工医院

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是临床常见的慢性肾脏疾病，俗称慢性肾炎，是由于劳累、病原体感染、异常应激反应、药物毒性等多种原因导致的肾脏免疫性炎症性疾病［1］。本病以水肿、蛋白尿、高血压、肾功能减退为主要临床表现，且病情迁延，反复发作，如不能及时、有效治疗可能发展为不可逆的肾功能衰竭［2-3］。现代医学多应用控制血压、限制蛋白摄入、降脂、抗水肿等方法降低蛋白尿，改善肾功能，但尚缺乏特效药物，且长期应用西药不良反应较多，停药后易复发［4］。近年来，中医药在改善CGN患者肾功能、降低尿蛋白方面疗效明显，目前已成为CGN 治疗的重要手段［5-6］。中医理论认为CGN 的主要病机为脾肾亏虚，健脾益肾、消肿利湿为治疗大法［7］。本研究探讨芪实益肾方联合缬沙坦治疗CGN 的疗效及对炎症因子、肾纤维化指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2017年9月至2019年12月在河北港口集团有限公司港口医院住院的CGN 患者104 例按照随机数字表法分为两组各52 例，治疗组 中男31 例，女21 例；年龄34～69 岁，平均（42.8±9.5）岁；体质量48～86 kg，平均（66.7±10.3）kg；病程10个月至5年，平均（2.4±0.8）年；病变类型：普通型29 例，高血压型16 例，肾病型7例；病情程度：轻度19 例，中度24 例，重度9 例。对照组中男33 例，女19 例；年龄32～68 岁，平均（42.3±9.7）岁；体质量46～89 kg，平均（67.4±10.1）kg；病程8 个月至5 年，平均（2.2±0.9）年；病变类型：普通型27 例，高血压型17 例，肾病型8例；病情程度：轻度21 例，中度25 例，重度6 例。两组患者年龄、性别、体质量、病程、病变类型及病情程度等基线资料均衡（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署协议书。

1.2 纳入标准1）符合中华中医药学会制定的原发性肾小球肾炎西医诊断标准［8］；2）符合《中药新药临床研究指导原则》［9］中脾肾亏虚的中医辨证标准；3）年龄30～70岁；4）入组前4周内未曾接受本病的相关治疗；5）自愿参加本临床试验。

1.3 排除标准1）高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等所致的继发性肾小球疾病或遗传学肾小球肾炎；2）慢性肾盂肾炎；3）水电解质、酸碱平衡紊乱未得到有效控制；4）严重肾功能衰竭；5）合并肾脏解剖异常、肾积水、肾肿瘤、肾结石等其他肾脏疾病；6）合并心脏、肝脏严重器质性疾病或血液系统疾病；7）妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法两组均给予抗感染、纠正水电解质失衡等基础治疗，对照组在基础治疗的同时口服缬沙坦胶囊（商品名：代文，北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20040217）每次80 mg，每日1 次；治疗组在对照组治疗的基础上予芪实益肾方，药物组成：黄芪30 g，芡实20 g，白术20 g，山药20 g，生地黄15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，丹参15 g，六月雪15 g，续断15 g，川芎10 g，泽泻10 g，蝉蜕10 g，半夏10 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，早晚分2 次温服。两组均以4 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。治疗期间两组均规律作息，戒烟酒，限制钠盐摄入，给予低脂、优质蛋白饮食，忌食辛辣、刺激性食物，避免劳累。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候评分［9］治疗前后对两组患者中医证候（主症：倦怠乏力、腰膝酸痛、水肿纳呆；次症：大便不成形、尿频数、口淡不欲饮）进行量化评分，各症状根据程度分为无、轻度、中度、重度，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分。

1.5.2 实验室检查治疗前后抽取患者空腹静脉血6 mL，并留取中段尿10 mL，离心半径5 cm，3000 r/min 离心10 min，室温下静置60 min，取上清液置于-80℃冰箱内待测，应用日立7600 型全自动生化分析仪测定血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和24h尿蛋白定量（24Upro）；酶联免疫法测定炎症因子核转录因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及肾纤维化相关指标：转化生长因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、金属蛋白酶组织抑制因子1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1,TIMP-1）和纤维连接蛋白（fibronectin,FN），试剂盒均购自深圳精美生物制品有限公司；以上检验均由本院检验科完成。

1.5.3 疗效标准参照文献［9］制定疗效评价标准，治愈：症状、体征消失，中医证候评分减少＞90%，尿蛋白转阴或24Upro＜0.15 g；显效：症状、体征明显缓解，中医证候评分减少≥75%，≤90%，24Upro为0.15～0.3 g；有效：症状、体征明显减轻，中医证候评分减少≥50%，＜75%，24Upro为0.3～1.5 g；无效：各项指标均未达到有效标准。

总有效率（%）=［（痊愈+显效+有效）例数/总例数］×100%

1.6 统计学方法应用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候评分治疗后两组患者主症、次症评分均降低（P＜0.01），治疗组低于对照组（P＜0.01）。见表1—2。

表1 两组患者治疗前后主症评分比较（±s）

表1 两组患者治疗前后主症评分比较（±s）

组别对照组治疗组t P例数52 52倦怠乏力（分）治疗前3.98±0.52 4.06±0.57 0.748 0.456治疗后2.71±0.44 1.82±0.36 11.289 0.000 t 13.445 23.960 P 0.000 0.000腰膝酸痛（分）治疗前3.89±0.42 3.97±0.45 0.937 0.351治疗后2.90±0.41 1.93±0.35 12.976 0.000 t 12.163 25.804 P 0.000 0.000水肿纳呆（分）治疗前5.02±0.70 5.11±0.73 0.642 0.523治疗后3.03±0.42 1.87±0.34 15.480 0.000 t 17.579 29.013 P 0.000 0.000

2.2 肾功能治疗后两组患者Scr、BUN和24Upro均降低（P＜0.01），治疗组低于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后血Scr、BUN和24Upro比较（±s）

表3 两组患者治疗前后血Scr、BUN和24Upro比较（±s）

组别对照组治疗组tP例数52 52 Scr（μmol/L）治疗前193.52±21.17 197.06±22.48 0.827 0.410治疗后136.45±18.33 96.70±16.82 11.522 0.000 t 14.696 25.777 P 0.000 0.000 BUN（mmol/L）治疗前10.62±3.06 10.89±3.14 0.444 0.658治疗后7.05±1.81 5.34±1.56 5.161 0.000 t 7.241 11.415 P 0.000 0.000 24Upro（g）治疗前2.32±0.46 2.39±0.51 0.735 0.464治疗后1.51±0.33 1.02±0.27 8.287 0.000 t 10.318 17.120 P 0.000 0.000

2.3 炎症因子与治疗前比较，治疗后两组患者血清NF-κB、IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.01），IL-10水平升高（P＜0.01），与对照组治疗后比较，治疗组血清NF-κB、IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.01），IL-10水平升高，但低于对照组（P＜0.01）。见表4。

表4 两组治疗前后NF-κB、IL-6、IL-10、TNF-α比较（±s）

表4 两组治疗前后NF-κB、IL-6、IL-10、TNF-α比较（±s）

组别对照组治疗组t P例 数 5 2 52 NF-κB（pg/mL）治疗前3.31±0.78 3.43±0.81 0.770 0.443治疗后2.59±0.60 1.98±0.48 5.725 0.000 t 5.276 11.105 P 0.000 0.000 IL-6（pg/mL）治疗前58.20±9.83 61.05±9.94 1.470 0.145治疗后29.51±6.84 17.66±4.15 10.681 0.000 t 17.276 29.048 P 0.000 0.000 IL-10（pg/mL）治疗前0.47±0.14 0.45±0.16 0.678 0.499治疗后0.81±0.24 0.65±0.18 3.846 0.000 t 5.989 8.824 P 0.000 0.000 TNF-α（pg/mL）治疗前12.90±3.56 13.04±3.63 0.199 0.843治疗后5.36±1.54 3.42±0.95 7.731 0.000 t 14.018 18.488 P 0.000 0.000

2.4 肾纤维化相关指标与治疗前比较，治疗后两组患者血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平降低（P＜0.01），与对照组治疗后比较，治疗组血清TGF-β1、TIMP-1、FN平降低更明显（P＜0.01）。见表5。

表2 两组患者治疗前后次症评分比较（±s）

表2 两组患者治疗前后次症评分比较（±s）

组别对照组治疗组t P例数52 52大便不成形（分）治疗前1.48±0.29 1.51±0.28 0.538 0.593治疗后1.03±0.34 0.74±0.21 5.233 0.000 t 7.262 15.864 P 0.000 0.000尿频（分）治疗前2.09±0.38 2.04±0.33 0.716 0.475治疗后1.29±0.31 0.77±0.25 9.416 0.000 t 11.763 22.121 P 0.000 0.000口淡不欲饮（分）治疗前2.48±0.42 2.50±0.44 0.237 0.813治疗后1.30±0.29 0.82±0.22 9.509 0.000 t 16.672 24.627 P 0.000 0.000

表5 两组治疗前后血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平比较（±s）

表5 两组治疗前后血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平比较（±s）

组别对照组治疗组t P例数52 52 TGF-β1（ng/mL）治疗前226.72±23.48 230.19±28.60 0.676 0.500治疗后158.83±16.06 107.21±14.77 17.060 0.000 t 17.210 27.551 P 0.000 0.000 TIMP-1（μg/mL）治疗前1.69±0.38 1.71±0.40 0.261 0.794治疗后1.41±0.34 1.16±0.28 4.093 0.000 t 3.960 8.123 P 0.000 0.000 FN（mg/L）治疗前231.16±21.55 234.88±23.09 0.849 0.398治疗后146.20±12.05 113.29±10.44 14.885 0.000 t 24.814 34.601 P 0.000 0.000

2.5 临床疗效治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.283，P=0.022），见表6。

表6 两组临床疗效比较

3 讨论

CGN 好发于青、中年男性，以水肿、蛋白尿、高血压、肾功能进行性减退为主要临床表现，是终末期肾功能衰竭发生的主要原因［10-11］。CGN 的病理进展中肾小球滤过率逐渐增加，蛋白不断随尿液排出体外，机体逐渐呈现负氮平衡状态，从而出现低蛋白血症、血压升高、水肿等情况，慢性炎症损伤可增加肾小球血管通透性，在CGN 的疾病进展中发挥重要作用［12-13］。缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可阻断血管紧张素Ⅱ与AT1 受体的结合而促进血管扩张、降低血压，从而改变肾小球滤过膜孔径，减少尿蛋白渗出，保护肾脏功能［4］。但缬沙坦无法控制蛋白尿，也不能完全逆转CGN 病情进展。

中医学认为CGN 属“腰痛”“水肿”“虚劳”“尿浊”等范畴，患者多先天禀赋不足，复感外邪，或饮食不节，情志过极，致毒、瘀、湿邪聚集，阻塞经络，损及脾肾，脾虚则土不制水，肾虚则水无所主而妄行，脾失运化，肾失开阖，三焦气化不利而发诸证。《诸病源候论》中记载：“水肿无不由脾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而周身肿满”。故本病以脾肾亏虚为本，湿热瘀毒为标，为本虚标实之证，中医治疗应以健脾益肾、清热解毒、利湿消肿为主。芪实益肾方中黄芪、芡实、山药健脾益肾，固精益气；白术、茯苓健脾燥湿，利水消肿，并助黄芪、芡实补气健脾；川断补益肾气；川芎、丹参活血化瘀；川牛膝活血、利尿，并引药下行，直达病所；六月雪、生地黄、蝉蜕清热利湿，凉血解毒；半夏、泽泻化湿利水；甘草益气和中，调和诸药。全方补泻结合，共奏健脾益肾、清热利湿、化瘀解毒之功。研究表明，黄芪的有效成分黄芪甲苷可抑制Toll样受体4（toll like receptors-4，TLRs4）/NF-κB信号通路，影响基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、金属蛋白酶组织抑制因子1 高表达，对系膜增生性肾小球肾炎大鼠肾功能具有保护作用［14-15］。而芡实可下调糖尿病肾病大鼠肾组织MMP-9、TIMP-1 表达，从而减轻肾小球硬化，减少蛋白尿，保护肾功能［16］；丹参提取物可减轻系膜增生性肾小球肾炎大鼠炎症反应和系膜增生性病变，保护肾组织，修复大鼠肾功能［17-18］。本研究结果发现治疗组中医证候评分、肾功能改善优于对照组，总有效率高于对照组，提示芪实益肾方联合缬沙坦能更有效改善患者中医证候，保护肾功能，提高疗效。

CGN 是一种免疫介导的炎症反应性疾病，多种促炎、抗炎因子参与本病的发生和进展。TNF-α主要是由巨噬细胞产生的一种促炎因子，可诱导其他炎症因子的分泌和聚集，扩大炎症反应，IL-6是由单核细胞、巨噬细胞或活化的T 淋巴细胞分泌的一种促炎因子，在肾功能受损状态下呈高表达；IL-10 是由成纤维细胞和单核细胞分泌的抗炎因子，可抑制TNF-α、IL-6 等促炎因子的合成和分泌，减轻肾小球炎症损伤，抑制系膜细胞增生［19］。NF-κB 可参与多种炎症因子、趋化因子和黏附因子的转录，在机体的免疫炎症反应中发挥重要作用，NF-κB 信号通路激活和下游炎症因子的异常表达是CGN 发生的重要机制［20］。肾纤维化是CGN 病情进展中的重要环节，包括TGF-β1、TIMP-1、FN 在内的多种纤维化因子参与了该病理进程［21］，TIMP-1 是基质金属蛋白酶特异性抑制剂之一，其含量升高可促进炎症反应递质的浸润和转移，促进肾间质纤维化［22］。FN 是肾小球细胞外基质的重要组成部分，也是肾间质纤维化的重要指标，其含量降低可有效延缓纤维化进展［23］。TGF-β1可诱导内源性结缔组织生长因子表达，并经下游分子调节FN 功能，共同发挥致纤维化作用［24］。本研究发现治疗组治疗后血清NF-κB、IL-6、TNF-α、TGF-β1、TIMP-1、FN 水平低于对照组，IL-10 水平治疗后高于治疗前但治疗组治疗后低于对照组，提示芪实益肾方联合缬沙坦可能通过抑制NF-κB 信号通路激活调节促炎、抗炎因子的表达，减轻肾组织炎症损伤，减轻肾组织纤维化，延缓病情进展。

综上所述，芪实益肾方联合缬沙坦可减轻CGN 患者炎症损伤和肾组织纤维化，保护肾功能，改善患者中医证候。但芪实益肾方联合缬沙坦治疗CGN 的疗效及具体机制有待于扩大样本量进一步验证。