气血亏虚型神经根型颈椎病中医辨证施护疗效评价的Meta 分析*

孙圆圆，徐 霞，王亚洁，刘晓花，何 琴，马真琴，李文娟，李亚欣

1 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2 甘肃省中医院；3 兰州大学临床医学院

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是颈椎病最常见类型，其发病率高达60%～70%［1］，CSR 是由于颈椎退行性改变，累及相应节段颈神经根而出现的根性压迫或刺激致相应区域出现麻木、疼痛，通常C6～C7神经根最易受累，女性患病率高于男性［2-5］。CSR 可导致韧带肥大、骨赘、椎间盘突出，主要以神经根支配区域出现一系列障碍，表现为颈肩痛和颈部发僵，伴有上肢疼痛和麻木，中老年人较多见［6-7］。随着人们生活方式的改变以及生活节奏的加快，电子产品的不断涌现，“低头族”已成为普遍现象，流行病学调查显示，颈椎病发病率逐年上升且渐趋于年轻化［8］，CSR 治疗包括手术和保守治疗，保守治疗方法众多，包括非甾体类抗炎药［9］、针灸［10］、物理治疗等，保守治疗效果满意，75%～90%患者经保守治疗后症状较前缓解，因而2015 年达成了CSR 保守治疗共识，该共识指出：针灸、手法、药物、牵引等保守治疗成为CSR首选治疗方式［11］。

中医护理是现代护理领域的重要组成部分，《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015 年）》明确提出要大力发展中医护理，提高中医护理水平［12］。中医护理在健康保健、慢病康复和健康促进中的独特优势及国际对中医护理的日趋认可，全国中医类医疗机构总诊疗人次达10.7 亿［13］，中医护理促进健康的需求增加，中医护理的整体观和辨证施护理念更符合人性化护理，融入了人文、社会、自然科学等内容，中医护理秉承中医辨证施护理念，研究表明中医护理在临床护理方面发挥了独特优势［14-15］，辨证施护是中医护理的核心所在，也是中医护理最具特色的护理模式，针对不同证型实施相应的护理干预措施，使得临床护理工作更具个性化、针对性，能够改善CSR 患者颈肩痛及手臂麻木症状［16］。

国家中医药管理局［17］将CSR分为4型：风寒湿痹型、气滞血瘀型、肝肾不足型、气血亏虚型。本研究检索建库至2020 年9 月发表的CSR 中医护理相关文献，气血亏虚型CSR占80.38%，肝肾不足占74.79%，气滞血瘀型CSR 占67.28%。气血是构成人体及组织最基本的物质，CSR 多与精血亏虚密切相关，《黄帝内经·素问》中言：“人之所有者，气与血耳”“气血不和，百病乃变化而生”，当气血亏虚无法荣养全身时，便可导致CSR 症状。中医辨证施护通过辨证找到疾病处于不同证型时的病理变化本质，利用中医视、触、叩、听收集患者资料，加以分析、诊断、概括证候分型，根据CSR 不同证型给予不同护理措施，促进恢复机体阴阳平衡，以减轻CSR 患者疼痛，提高患者生活质量。但尚无基于系统评价综合定量分析中医辨证施护是否能有效改善气血亏虚型CSR 患者症状的研究，故本研究拟进行气血亏虚型CSR 中医辨证施护的疗效评价Meta 分析，旨在得到中医辨证施护能否有效改善气血亏虚型CSR 症状的科学、定量、结论稳定的证据，为国内外CSR 中医辨证施护向临床推广提供依据，促进CSR中医辨证施护国际化。

1 资料与方法

1.1 纳入文献研究类型与语言种类随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；检索语种限为中、英文。

1.2 研究对象符合神经根型颈椎病保守治疗诊断者，年龄18～65岁，性别、种族、国籍不限。

1.3 干预措施试验组采用中医辨证护理；对照组采用常规护理。

1.4 结局指标主要结局指标：应用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［18］评估患者的疼痛水平；次要结局指标：采用临床疗效评估患者临床治愈情况。

1.5 排除标准1）重复发表的文献；2）综述、个案报道、队列研究、描述性研究、自身对照研究；3）不能获取所需数据，联系作者未果；4）非CSR 患者，试验组未采用中医辨证护理。

1.6 检索方法

1.6.1 计算机检索计算机检索PubMed、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、万方数据知识服务平台（WANGFANGDATA）、维普数据库（VIP）和中国知网（CNKI），搜集有关CSR 中医辨证护理的RCTs，检索时限为建库至2020年9月。手工检索其他灰色文献，追溯纳入文献的参考文献。

1.6.2 检索策略采用主题词和自由词相结合的方式。中文检索词：神经根型颈椎病、神经根性颈椎病、项痹病、项强、颈项痛、中医护理、传统护理、中医特色护理、中医护理干预、中医辨证施护、辨证护理、辨证分型护理等；英文检索词：“cervical radiculopathy*，”“nerve root disorder*，”“nerve root compression*，”“nerve root cervical spondylotic*，”“nerve-root cervical spondylopathy，”“cervical spondylotic radiculopathy，”“cervical spondylosis”“traditional Chinese medicine nursing（TCM nursing），”“traditional Chinese medicine care（TCM care），”“Chinese medicine features nursing，”“Chinese medicine care”“TCM dialectical nursing”，以PubMed 数据库为例，具体检索策略见表1。

表1 PubMed检索策略

1.7 文献筛选与数据提取采用EndNote X9 软件管理文献，有2 名研究者对文献进行独立筛选、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则由第三方讨论解决。文献筛选：文献经EndNoteX9 软件去重后，首先阅读文献题目和摘要排除不相关文献，对可能相关和肯定相关的文献进一步阅读全文确定最终纳入研究。数据提取：1）纳入研究的基本特征：题目、第一作者、发表年份、发表杂志、国籍等；2）研究对象的基线特征（样本量、性别、年龄）及干预措施；3）结局指标及结果测量数据；4）偏倚风险评价要素。若研究数据不清楚，但对本研究非常重要的信息可通过电话或邮件方式联系作者以获取相关研究数据确保提取资料准确性。

1.8 纳入研究的偏倚风险评价2 名研究者采用Cochrane 系统评价手册5.1.0［19］中RCT 偏倚风险评价工具对纳入研究进行质量评价，应用RevMan 5.3 对文献质量进行评估。评估每项研究偏倚风险评价的7 个方面：1）随机序列生成；2）分配隐藏；3）实施偏倚；4）测量偏倚；5）发表偏倚；6）失访偏倚；7）其他偏倚，每项研究以3 个评价等级“低风险”“高风险”“不确定”进行评估，最终以图片和文字的形式呈现评价结果。文献评价过程由2 名研究者独立进行，若有分歧，则由第三方协商解决。

1.9 统计学方法应用Cochrane 国际协作网推荐的RevMan 5.3 软件分析数据［20］，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）效应分析统计量，连续性变量采用均数差（mean difference，MD）效应分析统计量，各效应量均提供95%CI［21-26］。采用χ2检验对纳入研究进行异质性分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。I2≥50%表明各研究间存在明显异质性。若P＞0.1 或I2≤50%认为研究间统计学异质性较小，采用固定效应模型（fixed-effects model）；若P＜0.1或I2≥50%认为研究间存在较大统计学异质性，排除临床异质性与方法学异质性后采用随机效应模型（random effects model）进行Meta 分析，检验水准为α=0.05，若研究间存在较大异质性仅作描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果初检共获得相关文献889篇，经逐层筛选，最终纳入18个中医辨证施护的RCTs，按照辨证分型纳入14个气血亏虚型神经根型颈椎病RCTs，包括1295 例患者，其中试验组648例，对照组647例。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征14个RCTs研究基本特征见表2。

表2 气血亏虚型神经根型颈椎病纳入研究基本特征

2.3 纳入研究的文献质量评价14个RCTs研究中5 篇研究的随机序列正确，判断为“低风险”，2个研究随机序列不正确，判断为“高风险”，其他研究仅提及随机未进行描述，判断为“不确定”；对于分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚，Jing 2019 研究进行了详细描述，方法正确，因而将该研究判断为“低风险”，其他纳入研究未进行描述，判断为“不确定”；14 个研究结果数据完整，无失访偏倚。文献未报道是否存在发表偏倚，判断为“不确定”。见表3、图2。

图2 气血亏虚型CSR纳入研究质量评价

表3 气血亏虚型CSR纳入研究质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 VAS评分结果共纳入2个RCTs［27，29］，包括172 例患者，试验组85 例，对照组87 例，研究间统计学异质性较小（P=0.76，I2=0%），固定效应模型分析结果显示：与常规护理相比，中医辨证护理更能减轻气血亏虚型CSR 患者的疼痛水平，差异具有统计学意义（MD=-1.21，95%CI［-1.68，-0.74］，P＜0.00001），见图3。

图3 CSR患者VAS评分中医辨证护理与常规护理比较的Meta分析结果

2.4.2 VAS 评分结果（护理第3、7、14 天）中医辨证护理和常规护理第3、7、14 天VAS 评分，共纳入3 个RCTs［24-25，30］，包括222例患者，试验组111例，对照组111 例，VAS评分护理第3天森林图显示：P=0.28，I2=21%，固定效应模型Meta 分析结果显示MD=-0.22，95%CI［-0.53，0.09］，P=0.16＞0.05，表明运用中医辨证护理CSR 3 天疼痛改善与常规护理比较差异无统计学意义（P＞0.05）（图4）；护理第7 天VAS 评分森林图示：P=0.19，I2=39%，固定效应模型Meta分析结果显示MD=-0.54，95%CI［-0.78，-0.30］，P＜0.00001，表明气血亏虚型CSR 实施中医辨证护理第7天患者疼痛降低幅度优于常规护理，差异具有统计学意义（图5）；护理第14天VAS评分森林图示：P=1.00，I2=0%，固定效应模型Meta分析结果显示MD=-0.58，95%CI［-0.78，-0.38］，P＜0.00001。表明气血亏虚型CSR实施中医辨证护理14天患者VAS 评分低于常规护理组，差异具有统计学意义（图6）。可见，两组VAS 评分3 天比较差异无统计学意义，长期的中医辨证护理更有助于降低患者疼痛症状。

图4 CSR患者VAS评分（3 d）中医辨证护理与常规护理比较的Meta分析结果

图5 CSR患者VAS评分（7 d）中医辨证护理与常规护理比较的Meta分析结果

图6 CSR患者VAS评分（14 d）中医辨证护理与常规护理比较的Meta分析结果

2.4.3 临床疗效评价共纳入9个RCTs［21-23，27，29，31-34］，中医辨证护理组431例患者，常规护理组430例患者，固定效应模型（P=0.40，I2=4%）Meta 分析结果显示：中医辨证护理组较常规护理组临床治疗效果更显著，差异具有统计学意义［OR=5.11，95%CI［3.03，8.61］，P＜0.00001＜0.05）。见图7。

图7 气血亏虚型CSR临床疗效评价Meta分析结果

3 讨论

国务院办公厅印发的关于《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》的通知中指出，颈椎疾病已成为严重威胁我国居民健康的八大慢性病种之一，成为影响国家经济社会发展的重大公共健康问题［35］。CSR 发病越来越趋于年轻化，主要以头痛、颈肩酸痛、颈部僵硬为主，伴有相应肢体的麻木疼痛，甚至出现功能受限，严重影响了患者的生活和工作，对患者和社会造成了严重的经济负担［6，36］。保守治疗可以使75%～90%的患者得到痊愈或缓解，如非甾体类抗炎药、针灸、物理治疗等［37］。CSR 属中医“项痹”“项强”等范畴，《素问·调经论篇》指出“气血不和，百病乃变化而生。”［38］气血是构成人体及组织最基本的物质，人体各组织需要得到气血濡养，才能正常发挥作用；《黄帝内经·素问》中言“人之所有者，气与血耳”，足以证实人体及组织构成的基本物质是气血，气血生化不足，全身筋脉失养，无法完成正常生理功能。《周慎斋遗书》中云：“臂细无力而痛，此肝肾气虚，风邪客于营卫，气血不得周养四肢也”，致使CSR 患者出现中上肢麻木、无力、疼痛等症状，与《医学原理》中提及的“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻者，有以血虚无以养筋肉，以至经隧凝滞而作麻者”一致。

《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》提出推动中医护理的发展，积极开展辨证施护，提高中医护理水平，发挥中医特色优势［39］。中医护理秉承辨证施护理念，应用整体观念进行辨证施护。近年来应用中医护理促进健康的需求逐渐增加，在临床应用中存在较大空间［15，40］。研究表明，自2017 年以来，中医护理成为CSR 研究热点［41］。本研究通过中医辨证施护对CSR 患者护理疗效的Meta分析发现中医辨证施护对气血亏虚型CSR患者在疼痛改善和疗效治愈方面优于对照组，解决了中医辨证施护指导临床缺乏科学性、可靠性的困境，可为临床应用提供参考。

本研究中护理第7、14 天VAS 评分结果表明，中医辨证护理能降低气血亏虚型CSR 患者疼痛水平。《证治汇补》中言：“荣血虚则不仁，卫气虚则不用，不用不仁，即麻木之类欤……其症多见于手足者。”气血亏虚是CSR 的致病基础，致使筋脉、骨髓得不到儒养，引发肢体疼痛及中上肢麻木，即中医所指不荣则痛。于天宗、大椎、肩井等穴位拔罐，增加局部血流量，调整气血，以达到通则痛消，荣则痛消之功效。中医强调治疗CSR 以健脾、补益气血为主，如黄芪、人参等，从而达到益气养血、通络止痛功效；生活起居护理能够提升患者抵御外邪入侵的能力，气血亏虚型CSR 患者动作宜缓慢，避免头部体位改变引起眩晕跌倒，不宜劳累，以免耗伤气血。研究显示［42］中医辨证施护在CSR 患者中的应用取得效果显著，本Meta 分析结果与上述结果一致。

气血亏虚型CSR患者临床疗效Meta分析结果显示中医辨证施护较常规护理更能提高CSR 临床疗效。

本研究的局限性：1）纳入研究的样本量差异较大，可能会造成一定的异质性；2）目前临床研究尚不足，多数临床报道尚缺乏大样本随机对照研究；3）临床科研设计严谨性有待提高，纳入研究RCT 仅提及随机序列生成，对分配隐藏和盲法未提及，因而科学研究证据有待进一步证实。

综上所述，当前证据表明，相比常规护理，中医辨证护理在降低气血亏虚型CSR 患者疼痛水平、提高临床治疗效果方面有效。受纳入研究质量、数量及纳入研究仅中文文献符合纳入标准的限制，上述研究结果尚待科研设计严谨，大样本，严格随机对照规范设计和操作的高质量研究予以验证。