郭利华自拟健脾益肺消疒徵方辨治肺积验案*

高娅雪，王 英，冯 蓉，邱 景，李元浩，郭子瑗 指导：郭利华

云南中医药大学，云南 昆明 650500

郭利华教授系云南省中医医院主任医师，博士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，第三届国医大师张震疏调学派学术继承人，从事临床、教学、科研工作30 余年，对肿瘤的诊断及治疗有丰富的临床经验，见解独到，研制了健脾益肺消癥方，该方治疗气虚痰湿型肺积取得良好疗效，现就该方的理论基础及临床意义作一浅析。

1 因虚致积论渊源

在传统医学古籍文献中，肺积类似于“痞癖”“息积”“胸满”“喘证”等［1］。肺积的相关记载最早可追溯至《黄帝内经》。《素问·奇病论篇》载：“病胁下满气逆，二三岁不已，是为何病……病名曰息积，此不妨于食。”［2］《难经》最早提出“肺积”之名：“肺之积，名曰息责，在右胁下，复大如杯，久不己，令人洒淅寒热喘咳，发肺壅。”［3］《灵枢经》载：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形。”［4］说明脾肾衰败致“喘证”；隋代巢元方在《诸病源候论·积聚病诸候》中言及：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚……血气虚弱，风邪搏于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”［5］明确脏腑虚弱，正气不足，外邪入里与之搏结是积形成的原因。南宋《济生方》中论述：“息贲之状，在右胁下，复大如怀，喘息奔溢，是为肺积，诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气，喜忘目瞑，肤寒，皮中时痛或如虱缘，或如针刺。”［6］详细阐述肺积虚证之症状特征。后世中医家不断探索总结，认为肺积是在正气内虚基础上，由痰湿、气滞、血瘀、邪毒等内结所致［7］。人体之气即正气，来源于先天之精所化之元气、水谷之精所化之水谷之气和自然界清气。脾胃运化之水谷之气是人体之气的主要来源，“中央土以灌四傍”即脾运化精、气、血、津液内养五脏六腑，外养四肢百骸、筋肉皮毛。脾气吸收津液并将其上输于肺，通过肺气宣降输布全身，并将津液向四周布散［8］。病理上，脾气虚日久脾阳虚。气虚或阳虚均可形成痰湿：气虚日久，气不足则无以推动体内水饮运行，水液停聚则生痰湿；阳虚无以温化水液亦成痰湿。痰湿阻塞气道，气不行则血停形成血瘀，气虚无以推动血液循行亦致瘀；正气不足，外感邪毒入里与痰湿、气滞、血瘀等搏结，流着日久乃成积聚。

1.1 健脾益肺消癥方组方理论基础郭利华教授认为治疗肺积应“从虚论治，扶脾为先”，治虚首应健脾，脾气旺则痰湿消。遂在该理论指导下结合多年诊治积聚经验自拟健脾益肺消癥方。该方由党参、炒白术、茯苓、薏苡仁、重楼、白花蛇舌草、红豆杉、浙贝母、川贝母、白芍、桂枝、干姜、半夏、陈皮、川芎、丹参、香附、砂仁、炒鸡内金、炙甘草组成。具健脾益肺化痰、行气化滞、清热解毒、消癥散结之效。本方重在补益脾胃以扶助正气，兼行气化痰散结解毒之功。

1.1.1 从虚论治，扶脾为先《医学入门·积聚门》有云：“五积六聚皆属脾。”［9］脾居中焦，为气血生化之源，脾气不足则诸病易生，积聚乃成。故方中以六君子汤（党参、炒白术、茯苓、半夏、陈皮、炙甘草）为基础益气健脾，燥湿化痰，两擅其功，为君药。现代药理研究［10］显示，党参、炒白术、茯苓、炙甘草所组之四君子汤可调节胃肠动力、促进消化吸收、抗胃肠黏膜损伤、提高免疫力，可用于肿瘤放化疗后白细胞减少症；另有研究表明［11］，四君子汤加减可抑制巨噬细胞向M2 型分化，减少小鼠肿瘤细胞的原位生长和转移。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”［12］方中桂枝可温助脾阳，祛散虚寒，桂枝与白芍相配，调和营卫、燮理阴阳；《经方实验录》云：“盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴。”［13］说明桂枝、白芍亦温中健脾；付艳丽等［14］在治疗肺癌脑转移一案中把桂枝、白芍作为核心药对调理胃，并建复中气治疗患者胃纳欠佳，收获良效。本方所用桂枝、白芍旨在健脾益气佐助君药增强扶脾之功。

1.1.2 脾虚痰滞，化痰为要方中陈皮、茯苓、半夏、甘草诸味秉二陈汤之意，是燥湿化痰之基础方，药理研究［10］发现，二陈汤可降低肺癌A549 细胞的ICAM-1 高表达，说明其能通过降低肺癌细胞ICAM-1 表达对肺癌发挥治疗作用；方中薏苡仁甘、淡，归脾胃、肺经，功擅健脾利水渗湿，解毒散结，排脓；浙贝母、川贝母化痰散结消痈，二药专入肺经，郭利华教授常把浙贝母、川贝母作为药对加强化痰软坚散结之功；脾虚痰湿聚于肺，痰湿结合多种病理物质久居而成肺积，仅以六君子汤健脾燥湿化痰恐难解，故加入肺经三药及二陈汤加强化痰散结作用，臣以薏苡仁、浙贝母、川贝母、半夏、陈皮；脾虚易生痰湿，然“病痰饮者，当以温药和之”［15］，故以桂枝、干姜温阳化饮。若脾气久虚，阳虚亦甚，肺癌晚期常合并恶性胸腔积液，中医学认为胸腔积液属“悬饮”“痰饮”［16］，当加温药治之。

1.1.3 疏调气机，血行瘀散《素问·调经论篇》提出：“人之所有者，血与气耳”“血气不和，百病乃变化而生”［17］突出血气之重要性。本方用川芎、丹参、香附、砂仁行气活血化瘀。气行则水停亦散，痰湿得消，4药为佐药。国医大师张震认为气机失常可导致多种疾病，疏调气机乃调气固本之关键环节。郭利华教授对此颇有感悟，认为疏调气机法可应用于肺积治疗全程［18］。

1.1.4 温清效用，邪祛积消重楼清热解毒、消肿止痛，白花蛇舌草清热解毒、利湿通淋，郭利华教授常把2 药作为药对加强清热解毒、消肿散结力量；红豆杉清热解毒、消肿散结［19］。3 药是目前临床研究公认的抗癌药。郭利华教授常联合用之。炒鸡内金消食健胃，一则助君药加强健脾和胃作用，扶助正气，二则制约重楼、白花蛇舌草、红豆杉寒凉之性及毒性，以防其败胃气；炙甘草健脾益气，清热解毒，祛痰止咳，调和诸药，为佐使药。

健脾益肺消癥方全方消补兼施，补大于消；清温并用，温大于清；补益与行气并用，动静相宜；在健脾化痰之中纳清热解毒散结。该方经过临床实践证实确能缩小肺部肿瘤病灶。

2 典型病例

案患者王某，男，54 岁。主诉：发现肺部占位半月余。2019 年4 月3 日于云南省中医医院初诊。2019 年3 月12 日患者于昆明市第三人民医院体检行胸部螺旋CT 扫描示（CT 编号：RN204550）：1）右肺上叶尖段、后段见团片状密度增高影，最大层面范围约29 mm×40 mm，病灶内右肺上叶后段局部亚段支气管变窄、截断，增强扫描病灶强化明显，病灶周围伴小斑片状密度增高影，多考虑占位性病变，恶性（肺癌）可能。2）右侧胸膜局限性增厚、粘连，该院医生建议患者行组织病理检查以进一步明确诊断后行手术及相关抗肿瘤治疗。患者考虑后拒绝行病理检查及相关抗癌治疗。遂求诊于郭利华教授，刻下：望之体型高大偏胖，神情略显焦虑，自诉无咳嗽、咳痰、咳血、喘促、胸痛等呼吸系统症状；其余未诉特殊不适；纳眠可，二便调。既往无吸烟史，饮酒史20 余年，现已戒酒。无家族性肿瘤病史。近期体质量无明显变化。舌质淡胖边有齿痕瘀点，苔白稍腻，脉弦滑。诊断：肺积，气虚痰湿证夹瘀。治以健脾益肺化痰、行气化瘀、解毒消癥散积。处以健脾益肺消癥方加味。药物组成：党参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁60 g，重楼15 g，白花蛇舌草15 g，浙贝母20 g，炙延胡索40 g，炒白芍40 g，炒川楝子15 g，川芎15 g，法半夏15 g，木香15 g，陈皮15 g，红豆杉（先煎）12 g，砂仁（后下）15 g，炙香附15 g，丹参15 g，桂枝30 g，干姜30 g，川贝母粉（兑服）15 g，桑白皮30 g，五味子15 g，北沙参20 g，黄芪80 g，炙瓜蒌皮30 g，炒鸡内金15 g，南沙参20 g，炙甘草10 g。7 剂，水煎服，每日3 次，每2 日1 剂。2019 年4 月24 日二诊：见其喜形于色，知病情缓解。问及缘由，诉服药半月后反出现咳嗽，咳痰，色灰质黏量较多，但无胸闷、喘促、胸痛等呼吸道症状及其他不适。患者以为病情加重，同年4 月13 日于昆明市第三人民医院复查胸部螺旋CT 扫描示：右肺上叶斑点、结节及条索影，多考虑为感染性病变。其报告上未有相关肺癌描述。望舌质淡红边有齿痕瘀点，苔薄白，脉弦滑。确认患者在服中药期间未服用其他抗肿瘤类药物联合治疗。思及药物对证，故效不改法，在前方基础上加芦根20 g，桃仁15 g，冬瓜仁30 g。7 剂，水煎服。服药前后胸部CT见图1。

图1 患者王某服药前后胸部CT

2019 年4 月29 日三诊：患者于郭利华教授患者交流群里反馈，服用二诊方后咳痰量增多，且痰色灰黄质黏稠，大便量多。考虑此现象属机体发挥正常功能排出肺部异物，嘱其继续服用。2019年5 月3 日，患者诉其咳嗽、咳痰停止。嘱其重视病情，仍需定期就诊，继续服用中药巩固，予健脾益肺消癥方加减。其后间断于我科门诊就诊。

2019 年10 月24 日电话咨询患者病情。闻及患者语声有力，心情愉悦。诉身体无不适，近日行影像学检查未见复发，且肺部感染性病变已消失（具体检查未见）。知其病情已好转。复嘱其定期复查，若有不适及时就诊。

按初诊所用之方在健脾益肺消癥方基础上加炙延胡索、炒川楝子、桑白皮、五味子、北沙参、黄芪、炙瓜蒌皮、南沙参。本案患者虽无明显不适症状，但观其体型高大偏胖，神情略显焦虑，舌质淡胖边有齿痕瘀点，苔白稍腻，脉弦滑。考虑气虚痰湿夹瘀。故加炙延胡索、炒川楝子加强行气活血力量，二药均可入络；桑白皮、炙瓜蒌皮专入肺经，降泻肺中水气，导痰浊下行，通调水道；五味子上敛肺气，下滋肾阴。恐大量行气活血药物辛散耗气，故予五味子收敛；现代药理研究［20］发现，五味子对呼吸系统有兴奋作用，可镇咳祛痰，能增加细胞免疫功能。黄芪味甘，性温，归脾、肺经，有补气升阳、利水消肿、生津养血、托毒排脓、行滞通痹之效。张元素在《珍珠囊》中赞：“黄芪甘温纯阳……一也；益元气，二也；壮脾胃”［21］说明黄芪不但健脾胃养后天，还可补肾精益元气，加之现代研究［22］证实，黄芪活性成分主要为多糖、皂苷和黄酮等，能够通过影响血管内皮生长因子/基质金属蛋白酶等信号通路传导，起到抑制血管生成和抗肿瘤作用。“久病伤肾”，故予五味子滋肾阴，黄芪益肾之元气；根据五行生克关系，脾属土，肺属金，土生金。“虚则补其母”，故肺虚治当健脾。南沙参、北沙参均归肺、胃经，可养阴清肺、益胃生津；南沙参还可益气、化痰契合本病病机。二药为临床常用养阴药对，旨在益阴生阳。根据张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”［23］理论指导下用药。二药药性平和，肺、胃疾患多可联合用之。结合舌诊，该案患者在气虚痰湿基础上夹瘀，故在健脾益肺消癥方基础上加用行气活血药物化瘀，因“久病入络”“久病及肾”适当加用通络、益肾药以兼顾；阴中求阳以达温阳化饮之效。全方消补兼施，温清相伍，肺脾肾同治，动静相宜，阴阳同调。复诊：患者咳嗽、咳痰，色灰质黏量较多，但无胸闷、喘促、胸痛等不适。思及此非病理表现，故守前法，加芦根、桃仁、冬瓜仁、与薏苡仁组成《千金》苇茎汤。肺积乃痰湿、气滞、血瘀、邪毒等胶结于肺，悟病理产物停于体内日久必化热。考虑前方入肺经之清痰逐瘀药力不够，故加3 药与薏苡仁组成《千金》苇茎汤之意以加强清肺化痰，逐瘀排脓之效［6］。芦根，性甘寒轻浮，功擅清肺泄热；冬瓜仁涤痰排脓，清热利湿；桃仁活血行滞，散瘀消痈，又能引痰热从大便出；薏苡仁清化痰热，利湿排脓。此方清化于上，降渗于下，凉而不寒，利不伤正。服药4 日许诉咳痰量增多，且痰色灰黄质黏稠，大便量多。知辨证准确、用药得当，此征象正是郭利华教授用药之目的，痰脓排尽则病灶缩小。后间断予健脾益肺消癥方加减顾护正气，清养肺津。近半年病情未复发，示郭利华教授对此病之发生发展了然，各个阶段病情深谙，对证精准用药。

3 小结

该案患者服用中药后肺部占位体积明显缩小，是郭利华教授在“从虚论治，扶脾为先”理论指导下、擅用经方准确辨证用药的结果。亦明确郭利华教授所拟之健脾益肺消癥方具有临床实践性。其后，郭利华教授在此方基础上加减用于肺癌术后放化疗后以养正减毒，防止肿瘤复发转移亦收获良效。郭利华教授秉持中医药不仅能用于治疗慢性虚弱性疾患、保健、食疗及养生等，在临床多个领域均可发挥疗效，她反复强调要坚持中医文化自信，尤其中医药在诊治肿瘤方面具有独特优势，要对此充满信心，中医药治疗肿瘤要贯穿其始终。郭利华教授及团队并未止步于此，他们积极投身于健脾益肺消癥方对于其他恶性肿瘤的临床疗效观察及机制研究中，以期发现该方更多优势，造福更多肿瘤患者。