基于Clavien-Dindo分级的金陵术术后并发症危险因素分析

黄 格，徐维维，程雪梅，嵇 晴，姜 军，段满林

0 引 言

南京大学医学院附属金陵医院于2000年创新设计金陵术(结肠次全切除联合升结肠直肠侧侧吻合术)，用于治疗顽固性功能性便秘取得了较好的疗效[1]，并在其他医院得到推广，但此术式作为良性疾病的治疗方式，不仅需要考虑治疗效果，同时需要尽量避免并发症的发生。术后并发症会延长住院时间，增加住院费用，降低患者的满意度[2]，因此明确并发症发生的危险因素，早期识别高危患者，在手术及麻醉过程中积极规避危险因素，从而改善患者预后。临床研究发现高龄[3]、手术复杂程度及ASA分级[4]等因素与术后不良事件相关，但是上述情况多与患者自身情况或者手术本身特征相关，麻醉医师难以干预；而围术期液体[5]与阿片类药物的管理不仅被证实是结直肠手术术后肠功能恢复的重要环节，并且可以被调节，因此术中麻醉的管理也十分重要。Clavien-Dindo分级为外科手术并发症提供了一种相对统一的标准，已经在普外科及头颈外科中得到了应用[6-7]，使不同并发症的比较有了统一的标准，但在金陵术的应用鲜有报道。本研究旨在对术后并发症进行Clavien-Dindo分级，探讨术中麻醉相关因素是否影响术后并发症发生，分析金陵术术后并发症的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2020年12月南京大学附属金陵医院收治的236例顽固性功能性便秘患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②ASA I～III级；③由同一组手术医师择期完成金陵术。排除标准：①手术方式变更(因肠道形态或血管欠佳)；②有消化道肿瘤；③有炎症性肠病；④有糖尿病；⑤有甲状腺功能减退；⑥有精神疾病史(包括中-重度抑郁症)；⑦同期接受其它临床试验。符合纳入标准的共320例患者，其中62例因肠道血管形态不佳改行其他术式，12例因患有糖尿病，1例因甲状腺癌行甲状腺切除术，9例因存在抑郁症而被排除，最终共收集236例行金陵术的患者。

1.2方法

1.2.1 资料收集通过查阅电子病历系统(Electronic Medical Record System, EMRS，V2.3.13.12，浙江仁和科技有限公司)中的病程记录，手术记录及实验室检查报告和麻醉临床信息系统(DoCare,V3.1.0，北京麦迪斯顿医疗科技有限公司)中的术前评估单、麻醉记录单、麻醉苏醒单和术后随访单，由两名研究人员分别使用Microsoft Excel2019软件进行数据的收集，收集完成后进行校对，存在差异的数据由另一名研究人员再次进行检索，并根据实验室数据、麻醉记录单以及病程记录达成一致，确认最终数据。

1.2.2收集数据麻醉前资料：年龄、性别、BMI、ASA分级、病程、术前合并症(心脏病、高血压)、胃肠道手术史、粪菌移植史、营养不良史，术前贫血、术前清蛋白、总胆红素、以及血清钠、钾、钙离子的含量。

麻醉中资料：麻醉方式(全凭静脉、静吸复合)、麻醉药物用量(丙泊酚、术中体重吗啡当量)、术中是否使用右美托咪定、术中不良事件(低血压、高血压)、出血量、术中尿量、术中输液量、术中晶体补液量、术中胶体(羟乙基淀粉、清蛋白)、术中是否输血(异体红细胞悬液、血浆、血小板、冷沉淀)、手术时长。

麻醉后资料：拔管时间、术后使用镇痛泵、术后第一天是否使用阿片类药物及吗啡毫克当量(morphine milligram equivalent，MME)、术后第一天是否恶心呕吐、术后住院时长和术后并发症。

1.2.3分组及相关定义以术后并发症为结局指标，分为无并发症组(n=142)和有并发症组(n=94)。主要包括胃排空延迟、肠梗阻、腹腔感染、吻合口出血、吻合口瘘、呼吸系统并发症、泌尿系统并发症等。并发症的分级参照Clavien-Dindo分级标准[6]。

贫血定义为在我国海平面内，成年男性Hb<120 g/L，成年女性Hb<110 g/L；术前血钙水平<2.25 mmol/L为低钙血症。术中及术后第一天阿片类药物总量的计算参考cdc.gov/drugoverdose/opioids，通过阿片类药物类型和强度的差异，将使用的所有阿片类药物转化成MME，再除以体质指数，以便患者间进行比较。术中补液量为晶体补液量、胶体补液量和输血量的总和。参照Shin等[8]研究及术中补液量的分布趋势，将补液转化为2分类变量：≤2000mL组和>2000mL组。血压异常定义为收缩压较基础血压升高或下降20%。拔管时间定义为手术结束到拔出气管导管的时间。

2 结 果

2.1 Clavien-Dindo分级情况术后共有94例(39.8%)患者出现并发症，其中13例患者出现两种并发症，6例患者同时出现3种并发症。全部患者未出现围手术期死亡。并发症的Clavien-Dindo分级结果显示：I级41例(43.6%)、Ⅱ级32例(34.0%)、Ⅲa级14例(14.9%)、Ⅲb级6例(6.4%)、IVa级1例(1.1%)。

2.2术后并发症的单因素分析单因素分析显示，术前贫血、术前低钙血症、术前总胆红素、术中尿量及术后第一天阿片类药物使用与术后并发症的发生有关(P<0.05)。见表1、表2。

表 1 顽固性功能性便秘患者基本资料的比较

表 2 顽固性功能性便秘患者术中及术后资料比较

2.3术后并发症的多因素分析Spearman相关性检验显示术中输液量与、术中尿量(r=0.357，P<0.001)呈正相关关系。因此排除术中尿量，未纳入多因素分析。将单因素分析中具有统计学意义(P<0.1)的变量纳入多因素Logistic回归分析结果显示，术前低钙血症、术后第一天使用阿片类药物及术中输液>2000 mL是术后发生并发症的危险因素(P<0.05)。见表3。

表 3 顽固性功能性便秘患者并发症发生的多因素Logistic回归分析

2.4危险因素与Clavien-Dindo分级的关系术后第一天使用阿片类药物与并发症的严重程度相关(P<0.05)，而术中补液量和术前低钙血症与并发症严重程度无关(P<0.05)。见表4。

表 4 顽固性功能性便秘患者危险因素与Clavien-Dindo等级的关系

3 讨 论

本研究结果显示，在接受金陵术治疗顽固性便秘的患者中，住院期间术后并发症发生率为39.8%，并发症的Clavien-Dindo分级主要是I、II级。与并发症相关的危险因素主要有术后第一天使用阿片类药物、术中补液>2000 mL以及低钙血症。

术后并发症的发生率及严重程度是评价手术质量及患者满意度的关键性指标，如何早期发现并发症，也成为亟需解决的问题。Clavien-Dindo分级根据术后并发症的临床干预对并发症进行分级，使并发症的严重程度具有了可比性，杨英池团队将此评分系统应用于结直肠手术中[10]，取得了与综合并发症指数相似的结果，认为是评价术后并发症的良好指标。根据Clavien-Dindo分级得出的总体并发症发生率在头颈外科、泌尿外科及普外科中普遍较高[11]，本研究发现术后发生并发症94例，发生率为39.4%，高于既往研究所记录的25.54%[12]。可能是因为Clavien-Dindo分级系统将术后需要处理的临床状况均纳入其中，包括一过性发烧、心律失常及泌尿系统刺激症状等，而这些较为轻微的并发症在其他研究中较少记录为并发症[13]。全面的记录患者的异常情况，有利于尽早发现并发症，制定个体化的干预措施，从而预防严重并发症的发生。

围术期液体治疗是加速康复外科的重要组成部分。LoBo和Brandstrup等[14-15]的研究表明结直肠手术中使用目标导向和限制性液体治疗可以加快肠道功能恢复，减少术后并发症。过多的液体负荷会引起肠道水肿和血供减少，引起组织缺氧，从而导致肠功能恢复延迟，增加术后并发症的发生。本研究结果显示，术中输液>2000mL是金陵术术后并发症的独立危险因素，Grass等[16]的研究也提示围术期液体过载是术后肠道功能恢复延迟的危险因素，与本研究结论一致。不同的是，既往研究表明术中过多输注晶体导致并发症的发生，胶体的输注不影响患者预后，本研究中未得到这一结论，可能因为术后并发症的评定标准有所不同，需要进一步探讨术中输液量与各项并发症之间的关系。

金陵术患者术后常规使用选择性COX-2抑制剂如帕瑞昔布钠进行术后镇痛，镇痛不足时辅以阿片类药物，如地佐辛，吗啡等。阿片类药物主要通过与体内阿片类受体结合产生镇痛作用，但同时也会阻滞乙酰胆碱释放，增加胃肠道和膀胱括约肌张力，导致胃肠不良反应[17]和尿储留[18]。本研究显示术后排尿困难发生率较高，且阿片类药物的使用在两组间有差异(P<0.05)，除了手术本身引起的盆腔脏器牵拉，术后镇痛不佳及阿片类药物的使用均可能导致尿潴留的发生。Gifford团队提出围术期阿片类药物的使用会延迟术后肠功能恢复,但本研究中术后并发症的发生仅与术后第一天使用阿片类药物相关，而与术中阿片类药物的使用无关[19]。良好的术后疼痛管理促进患者预后，但在疼痛治疗与药物的选择方面，麻醉与外科医师应共同评估，制定更为完善的镇痛方案。

本研究结果表明低钙血症是金陵术患者术后预后不良的因素，这与Cheungpasitporn等[20]的研究结果一致，但目前仍不清楚低钙血症到底是多种病理生理共同作用的结果还是独立的生物学因素导致。便秘患者自身多存在胃肠道功能减弱和肠道菌群紊乱，导致钙离子吸收减少；若同时出现腹泻或灌肠等情况，钙丢失增多，会进一步加重钙离子紊乱。但低钙血症的临床表现较为隐蔽，往往未得到重视，术中麻醉医生可以通过动脉血气分析监测患者的血钙水平，从而对低钙血症予以相应的纠正。

综上所述，本研究结果显示Clavien-Dindo分级适用于金陵术术后并发症；术前低钙血症、术中输液>2000 mL及术后第一天使用阿片类药物是金陵术术后并发症的危险因素。这提醒麻醉医师在围术期应采取合理的补液方案，避免输入过多液体，制定完善的术后镇痛方案，以最大程度地降低术后并发症的发生，缩短住院时间，加速患者康复。本研究仍存在不足之处，回顾性分析存在数据偏倚，在今后仍需进行前瞻性研究。