益气养心汤联合西药治疗老年慢性心力衰竭疗效及对血清趋化素、PPAR-α水平的影响

张瑞雪，何晓慧，王 肖，张景宇，杨梦雪，贾小玉，孙 欣

(1.邯郸市第二医院，河北 邯郸 056000；2.文安县医院，河北 文安 065800；3.望都县中医医院，河北 望都 072450)

慢性心力衰竭(CHF)是一种因心脏结构改变(心室重构)或功能不全而导致呼吸困难、乏力、恶心、呕吐等症状的临床综合征[1]。随着我国社会老龄化的加剧，我国老年人CHF的发病率逐年上升，已成为主要的公共卫生问题之一。目前西医主要采用β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等常规治疗，远期获益尚无突破性进展，且由于老年CHF患者机体功能下降，对药物耐受性差，易发生并发症等，严重影响生活质量[2]。中医认为老年CHF病机根本为心气虚，心虚血瘀水泛引起心、脾、肾等脏腑阴阳失调[3]，患者会出现肺、肝、肾、胃肠道和内分泌系统异常，通过寻找生物标志物可为CHF的早期诊断及预后提供特异性信息[4]。本研究通过观察心功能和血清趋化素、过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPAR-α)水平探讨了益气养心汤联合西药治疗老年CHF患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中CHF诊断标准，并结合临床症状及体征、超声心动图等确诊。②中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]属于心脾阳虚型，主症：呼吸困难，心悸，气短、喘息；次症：口干，面色晦暗，自汗或盗汗，口唇发绀；舌脉：舌质暗或有瘀斑、瘀点，少苔，脉细数无力。③年龄大于60岁，NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级。④近1周内未服用强心、利尿等药物。⑤对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准 非心脏疾病原因所致心力衰竭者；急性心力衰竭者；近2个月内有急性心肌梗死者；恶性肿瘤史及对研究药物不耐受者。

1.3剔除标准 治疗过程中病情加重者；不能配合完成研究者或资料不全者。

1.4一般资料 选取2021年2—9月邯郸市第二医院收治的老年CHF患者102例，随机分为2组：对照组51例，男26例，女25例；年龄60～78(65.3±2.5)岁；体质指数(BMI)(24.18±1.08)kg/m2；病程3～4(3.53±0.40)年；心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级 28例。观察组51例，男24例，女27例；年龄62～80(66.9±2.8)岁；BMI(24.09±1.04)kg/m2；病程3～4(3.61±0.32)年；心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级30例。2组患者基础资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经邯郸市第二医院伦理委员会批准(伦理第20210901号)。

1.5治疗方法 对照组：采取常规西医治疗，包括螺内酯片(南京瑞年百思特制药有限公司，国药准字A14202003955，规格：20.0 mg/片)口服，1片/次，1次/d；地高辛(赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字H33021738，规格：0.25 mg/片)口服，1片/次，2次/d；卡托普利(特一药业集团股份有限公司，国药准字H44020939，25.0 mg/片)口服，1片/次，2次/d；琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044，规格：25.0 mg/片)口服,1片/次，1次/d。观察组：在对照组治疗基础上加用益气养阴活血方治疗，组方：黄芪30 g、党参30 g、桂枝20 g、白术15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、丹参10 g、川牛膝10 g、川芎10 g、刺五加15 g。随症加减：水肿甚者加车前子20 g，胸痛甚者加地龙15 g。2组患者疗程均为12周。

1.6观察指标

1.6.1中医症状积分 对心脾阳虚型主症和次症进行0～3分评分，计算总分，总分越高表示症状越重[5]。

1.6.2心功能指标 分别于治疗前后采用彩色多普勒超声检测仪检测左室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)，采用荧光免疫测定法测定血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。

1.6.3生活质量 治疗前后采用MLHFQ量表评估生活质量，其主要包括体力、社会生活、情绪、经济等方面，评分越高生活质量越差；采用Lee氏心衰评分评估心衰程度，其主要包括呼吸困难、肺部啰音、浮肿、肝大、颈静脉、胸片异常等方面，分为3个等级，6～10分为轻度心力衰竭，11～14分为中度心力衰竭，15～18分为重度心力衰竭；采用6分钟步行试验(6MWT)评估心脏功能，试验过程中必要时可放缓速度，停下休息。

1.6.4血清趋化素、PPAR-α水平 分别于治疗前后静脉采血，采用ELISA法检测血清中趋化素、PPAR-α水平。

1.6.5临床疗效 治疗12周后，根据以下标准评价2组临床疗效。显效：临床症状显著改善，中医症状积分减少>70%～90%，NYHA分级Ⅰ级；有效：临床症状减轻，中医症状积分减少>30%～70%，NYHA分级改善1级；无效：临床症状、NYHA分级未见明显改善甚至加重。

2 结 果

2.12组中医症状积分比较 治疗后2组患者中医症状积分均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年慢性心力衰竭患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组心功能指标比较 治疗后2组患者LVEF均明显升高(P均<0.05)，LVESD、LVEDD及血浆NT-proBNP水平均明显降低(P均<0.05)；治疗后组间比较，观察组LVEF明显高于对照组，LVESD、LVEDD及血浆NT-proBNP水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组老年慢性心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较

2.32组生活质量指标比较 治疗后2组患者MLHFQ评分、Lee心衰评分均明显降低(P均<0.05)，6MWT均明显增加(P均<0.05)；治疗后组间比较，观察组MLHFQ评分、Lee心衰评分均明显低于对照组，6MWT明显长于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年慢性心力衰竭患者治疗前后生活质量指标比较

2.42组血清趋化素、PPAR-α水平比较 治疗后2组患者血清趋化素水平均明显降低(P均<0.05)，PPAR-α水平均明显升高(P均<0.05)；治疗后组间比较，观察组血清趋化素水平明显高于对照组，PPAR-α水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组老年慢性心力衰竭患者治疗前后血清趋化素和PPAR-α水平比较

2.52组临床疗效比较 治疗12周后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组老年慢性心力衰竭患者治疗12周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

CHF是世界范围内的主要公共卫生问题，具有高发病率和死亡率。大多数CHF患者是老年人，占该病患者的80%，并且该病的发病率和患病率都随着年龄的增长而增加[7]。尤其值得注意的是，CHF是65岁以上患者住院的主要原因[8]。与年轻患者相比，老年患者表现出不同的临床特征，通常存在复杂的合并症如高血压、心房颤动、外周血管疾病和冠状动脉疾病、瓣膜疾病和肾功能衰竭或贫血等[9]。衰竭的心脏还会引起外周器官的异常，包括肺、肝、肾、胃肠道、骨骼肌和内分泌系统，这些异常往往会导致整体能量平衡向分解代谢状态转变，从而导致运动耐力降低和体重减轻[10]。目前该病的治疗方案有限，寻求多途径干预，以改善患者生活质量、延长生存期一直是临床探讨的重点。

中医认为CHF属于 “心水”“心悸”等范畴，其病位在心，但五脏六腑与CHF的发病皆有关，在疾病进展过程中相互影响。初期气虚或气阴两虚，以心脾两虚为主，随着病程进展，则主要以心、脾、肾诸脏阳气亏损为主，表现为痰浊、水饮、瘀血内阻，虚实夹杂，本虚标实[11]。因此心气虚是本病的发病基础，治疗应以益气温阳养心为主。益气养心方方中黄芪甘温，善入脾胃，升阳举陷，益气固表、利水消肿，能促进或增强体液免疫和细胞免疫，改善心肌供血[12]。党参长于健脾益气生血，具有促进局部血液循环及保护心肌的作用[13]。桂枝辛甘温煦，温经散寒止痛，研究发现其有利尿、强心等作用[14]。白术甘温苦燥，善于补脾和胃、燥湿利水，其具有显著的利尿以及调节机体免疫功能作用[15]。茯苓性平，健脾利水消肿，宁心，补而不峻，利而不猛，兼扶正又祛邪；泽泻性寒，利水渗湿，善泻肾经之火，利膀胱湿热，与茯苓配用，利水而不伤脾气，利水除湿之力倍増。现代药理研究表明茯苓、泽泻均有显著利尿、降血脂及调节免疫作用[16-17]。丹参、牛膝、川芎活血、和血、止痛，药性缓和，适用于老年人。且药理学研究表明，丹参和川芎具有抗血小板聚集、扩张冠状动脉、改善微循环和降低血压的功效，可抗心肌缺血，保护心肌组织[18]；牛膝具有降低全血黏度、抗血小板聚集以及调节免疫功能作用[19]。本研究结果显示，治疗后与对照组比较，观察组患者中医症状积分更低，心功能指标、生活质量指标改善更明显，治疗总有效率更高，说明加用益气养心汤治疗优势明显。

CHF的病机非常复杂，现有的证据表明，PPAR调节途径在心血管系统内各种生物过程的调节中起着关键作用[20]。PPAR是核受体超家族中的一种转录因子，可与靶基因启动子中的一种特异反应元件(称为PPAR反应元件)结合。PPAR激活剂可抑制促炎细胞因子TNF-α、IL-1β和MMP-9表达，而这些因子已被证明与CHF的发展紧密相关[21]。趋化素是一种新发现的脂肪因子，在肝脏、胰腺、肺和脂肪组织等不同组织中表达，参与正常脂肪细胞的分化和糖代谢[22]。王蒙琴等[23]研究表明，较高的血清趋化素水平与CHF左室重构紧密相关。麦莉等[24]研究发现，与健康人群相比，CHF患者血清趋化素表达水平显著升高，PPAR-α水平显著降低，且随NYHA心功能分级的增加，趋化素表达水平逐渐升高，PPAR-α水平逐渐降低，表明PPAR-α、血清趋化素可能参与CHF发生发展。本研究结果显示，治疗后观察组患者血清趋化素和PPAR-α水平改善情况均优于对照组，进一步证实趋化素和PPAR-α水平与CHF病情有关，加用益气养心汤治疗可影响二者表达水平，佐证了加用中药的价值。

综上所述，益气养心汤联合西药治疗老年CHF不仅能够显著减轻患者症状，而且联合治疗可能通过明显调节血清趋化素及PPAR-α水平而改善心功能，提高患者生活质量，具有一定的临床应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。