产前超声检出胎儿鼻骨低平的临床意义

郭习娟，孙聪欣*，彭艳艳，陈桂红，邵小柳，启明星，彭园园

(1.石家庄市第四医院 河北医科大学附属妇产医院超声科，2.产前诊断中心，河北 石家庄 050031)

胎儿鼻骨于妊娠第9周开始骨化，可在月龄第11周于面部正中矢状切面显示[1]。孕早期及中期胎儿鼻骨缺失、鼻骨发育不良等提示染色体异常[2-6]，且鼻骨缺失或发育不良可作为产前遗传学诊断标志。既往研究[7-11]多关注胎儿鼻骨缺失、鼻骨短小，而关于胎儿鼻骨低平的研究[12-13]较少。本研究观察产前超声检出的20胎鼻骨低平胎儿的相关情况，分析其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年10月—2020年6月于石家庄市第四医院孕20～28+6周产前超声筛查发现的20胎鼻骨低平胎儿,孕妇年龄21～41岁，平均(31.2±4.8)岁，均为单胎妊娠；其中2名孕妇(编号1、10)外观鼻梁低，1名(编号13)有不良孕史(第1胎为鼻梁塌陷，听力受损)，1名(编号18)胎停育1次。纳入标准：孕16～20周孕妇接受唐氏筛查或无创DNA筛查，发现高风险或胎儿结构异常后行羊水穿刺或脐血穿刺分析染色体核型等。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU22、GE Voluson E8、GE V730pro或GE Voluson E10超声诊断仪，腹部C1-5-D探头，依次扫查胎儿头颅、颜面、脊柱、双肾、膀胱、四肢及心脏，测量胎儿一般生长参数，包括双顶径、头围、腹围及股骨长度等，观察是否存在结构异常，并观察胎盘、羊水等情况。于胎儿面部正中矢状切面扫查其面部，测量鼻额角，即额骨表面与鼻骨表面的夹角，将鼻额角>140°判定为胎儿鼻骨低平；按照是否合并其他结构异常将胎儿分为孤立性鼻骨低平和非孤立性鼻骨低平。

2 结果

孕20～28+6周产前超声检查示20胎胎儿正中矢状面面部轮廓鼻尖较上唇靠后，鼻额角143.10°～157.81°，平均(149.84±4.06)°；其中11胎为非孤立性鼻骨低平，合并畸形包括小头畸形、股骨短、脊柱异常、小下颌、盖伦(Galen)静脉瘤、胆总管囊肿、室间隔缺损及颈项透明层(nuchal translucency， NT)增厚等，9胎为孤立性鼻骨低平。见图1～3。

对10胎行羊水穿刺、2胎行脐血穿刺后分析染色体核型，于其中4胎(4/12，33.33%)检出染色体异常，包括2胎21三体、1胎18三体及1胎基因组拷贝数变异测序(copy number variation sequencing, CNV-seq)异常(即X染色体p22.33-p22.32处缺失2.14 Mb区域)；对产前唐氏筛查结果为低风险或无创DNA阴性的8胎未行染色体核型分析。见表1。

图1 编号6孕妇，31岁，孕29周产检声像图 A.胎儿面部正中矢状切面图示胎儿鼻骨低平，鼻尖较上唇低位置靠后，鼻额角为157.81°； B.胎儿面部三维成像示鼻根及鼻梁低

之后10名孕妇选择继续妊娠，后顺产或接受剖宫产；9名接受引产，1名失访。

3 讨论

胎儿鼻骨低平也称鼻根压低或鼻骨扁平，产前超声表现鼻梁低，面部正中矢状切面可见鼻尖较上唇明显靠后，冠状切面显示面中部凹陷。鼻额角为在胎儿面部正中矢状切面上额骨表面与鼻骨表面之间的夹角，据此可准确评估鼻骨低平程度。既往研究[13]结果显示，孕18～21周胎儿鼻额角范围为110°～143°，平均(128±7)°；第5百分位数是117°，第95百分位数为140°，且其大小与孕周无关。谢红宁等[12]于胎儿正中矢状切面测量鼻骨表面与额骨表面延长线的夹角，即以鼻额角的补角为鼻骨角度，其范围为44.4°～69.2°，平均(54.4±8.9)°，换算成鼻额角后范围为110.8°～135.6°、平均(125.6±8.9)°，在各孕周基本保持恒定。本研究采用的诊断胎儿鼻骨低平标准为鼻额角>140°，最终检出20胎鼻骨低平胎儿，鼻额角范围为143.10°～157.81°，平均(149.84±4.06)°。

图2 编号8孕妇，28岁，孕18+2周产检声像图 胎儿面部正中矢状切面图示鼻额角增大(148.20°)、下颌短小后缩(A)，侧脑室扩张(B)，小脑横径小(C)，胃、十二指肠见“双泡”征(D) (DU：十二指肠；STO：胃)

本组对12胎鼻骨低平胎儿行羊水穿刺或脐血穿刺，共发现4胎染色体异常，阳性率33.33%，包括非整倍体3胎(21三体2胎、18三体1胎)及微缺失1胎。SHERER等[14]报道1胎面部微小畸形(鼻额角扁平、上颌外凸)胎儿，染色体核型分析未见异常，但微阵列分析结果显示2q25.3有64.5 kb的微缺失；2q25.3微缺失与智力障碍、孤独症及肥胖等有关，提示微阵列分析具有重要价值。本组1胎孤立性鼻骨低平羊水穿刺染色体核型正常但CNV-seq结果异常，X染色体p22.33-p22.32缺失2.14 Mb区域，该区域包含芳香基硫酸酯酶E(aryl sulfatase E， ARSE)基因，该基因单倍剂量不足者可出现X连锁隐性遗传型点状软骨发育不良(X-linked recessive form of chondrodysplasia punctata， CDPX1)的临床表型，主要表现为发育迟缓、失眠症、身材矮小、性腺功能减退症、听力损失、小头畸形、鱼鳞病、白内障、鼻发育不全及鼻梁凹陷等。本研究结果显示，鼻骨低平不仅见于非整倍体变异胎儿，亦可发生于染色体微缺失胎儿，提示产前超声发现胎儿鼻骨低平时应进一步行遗传学检查，包括染色体核型分析、染色体微阵列分析及CNV-seq检查等，以便尽早检出相关染色体异常胎儿，指导优生优育，预防出生缺陷。

综上，鼻骨低平胎儿常合并其他结构异常；产前超声发现胎儿鼻骨低平，无论是否合并其他结构异常，均提示其可能存在染色体异常如非整倍体及微缺失等。但本研究样本量小，有待积累病例进一步深入分析。

表1 20胎产前超声检出鼻骨低平胎儿的相关资料