ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS与C-TIRADS评估甲状腺良、恶性结节

蔡雪珍，陈潇洁，赵大威，刘倚河，廖瑞真，吴秀艳，田 猛*

(1.联勤保障部队第九○九医院 厦门大学附属东南医院超声诊断科，福建 漳州 363000； 2.重庆三博长安医院神经外科，重庆 400023)

甲状腺癌发病率逐年上升，已居全球癌症发病率第9位[1]。甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)[2]于2009年被提出，用于规范甲状腺结节超声诊断报告；随后，KWAK等[3]和美国放射学会(American College of Radiology， ACR)先后提出计数法Kwak TI-RADS分类及赋值法ACR TI-RADS分类[4]。目前国内使用的甲状腺结节超声分类系统多达十余种[5]。2020年提出的我国甲状腺结节超声恶性危险分层指南C-TIRADS[5]结合甲状腺结节的5项恶性特征及1项良性特征进行计数和积分，以总分值进行恶性风险分层。本研究观察ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS与C-TIRADS 3种系统评估甲状腺良、恶性结节的效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2021年5月959例于联勤保障部队第九○九医院就诊的甲状腺结节患者，男216例，女743例，年龄12～80岁，平均(48.6±11.9)岁；共1 523枚结节，包括1 235枚良性结节(724例)和288枚恶性结节(235例)，恶性率为18.91%(288/1 523)，术后病理诊断见表1；235例恶性结节患者中，77.87%(183/235)为女性年龄30～59岁。纳入标准：①接受甲状腺结节切除术，术后病理资料详尽；②术前甲状腺超声检查资料完整。排除标准：①既往曾接受甲状腺相关手术治疗；②术前甲状腺超声图像质量不佳。

表1 1 523个甲状腺结节病理结果

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9、Philips EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，ML6-15、L12-5线阵探头，频率9～15 MHz。由2名具有10年以上工作经验、经过3种分类标准系统培训的超声科医师共同根据甲状腺结节声像图特征进行分类，评价结节成分(囊性或几乎囊性、海绵样、囊实混合、实性、几乎实性)、回声(无回声、极低回声、低回声、等回声、高回声)、形态(水平位、垂直位)、边缘(光滑、模糊、分叶或不规则、甲状腺外侵犯)及强回声[无强回声、强回声伴彗星尾伪像、粗钙化、周围型钙化、点状强回声(微钙化)]等特征。

表2 ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS及C-TIRADS分类标准及结果

图1 患者女，32岁，结节性甲状腺肿 声像图示甲状腺左叶3.4 cm×2.3 cm×3.0 cm囊性结节，边缘清晰、规则，内部几乎为无回声，A-TR 1、K-TR 2、C-TR 3 图2 患者女，57岁，结节性甲状腺肿 声像图示甲状腺右叶6.0 cm×3.2 cm×4.9 cm囊性结节，边缘清晰、规则，内部见点状强回声伴彗星尾(箭)，A-TR 1、K-TR 2、C-TR 2

图3 患者女，50岁，结节性甲状腺肿 声像图示甲状腺右叶3.5 cm×1.9 cm×2.7 cm囊实性结节，边缘清晰、规则，内部见以囊性为主的囊实性回声，A-TR 2、K-TR 2、C-TR 3 图4 患者女，21岁，腺瘤性甲状腺肿 声像图示甲状腺右叶4.3 cm×2.6 cm×3.2 cm实性等回声结节，边缘清晰、规则，内部回声均匀，A-TR 3、K-TR 4a、C-TR 4a

1.3 分类标准 ACR TI-RADS分类[4]：分别对结节成分、回声、形态、边缘及强回声5个特征赋值，前4项为单选计分，末项为累积计分，计算5个特征总分值；Kwak TI-RADS分类[3]：计数结节恶性征象，包括实性、极低或低回声、垂直位(纵横比>1)、边缘不规则或分叶、微钙化，以其数目进行分类；C-TIRADS分类[5]：将结节呈实性、极低回声、垂直位、边缘模糊/分叶或不规则/甲状腺外侵犯、可疑微钙化5个恶性征象定义为阳性指标并赋予“+1”分，将良性征象点状强回声伴“彗星尾征”定义为阴性指标并赋予“-1”分，计算阴阳性指标总得分。见表2及图1～8。

图5 患者女，42岁，甲状腺乳头状癌 声像图示甲状腺左叶1.6 cm×1.2 cm×1.4 cm实性低回声结节，边缘呈分叶状，内部见微钙化(箭)，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c 图6 患者女，36岁，甲状腺乳头状癌 声像图示甲状腺左叶3.7 cm×2.8 cm×3.1 cm实性低回声结节，边缘模糊、不规则，内部见微钙化(箭)，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c

图7 患者女，41岁，甲状腺乳头状癌 声像图示甲状腺右叶1.2 cm×1.2 cm×0.8 cm实性极低回声结节，边缘不规则、呈分叶状，垂直位，内部见微钙化(箭)，A-TR 5、K-TR 5、C-TR 5 图8 患者女，45岁，甲状腺乳头状癌 声像图示甲状腺左叶1.7 cm×2.0 cm×1.7 cm实性等回声结节，边缘不规则，向甲状腺外侵犯(箭)，内部见微钙化，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价各标准分类甲状腺结节的效能。以Kappa检验评价超声分类结果之间及其与术后病理结果的一致性，Kappa≤0.20一致性极低，0.200.80一致性极好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节恶性率 根据ACR TI-RADS及C-TIRADS判断时，恶性率均处于各分类预估恶性率范围内；以Kwak TI-RADS进行判断时，K-TR3类实际恶性率低于、K-TR5类实际恶性率高于预估范围，其余分类恶性率均处于预估范围内，见表2。

2.2 诊断效能 以ACR TI-RADS≥5类、Kwak TI-RADS≥4c类及C-TIRADS≥4b类为截断值，3种分类标准判断甲状腺恶性结节的AUC分别为0.931[95%CI(0.927，0.936)]、0.937[95%CI(0.933，0.941)]及0.938[95%CI(0.933，0.942)]，约登指数分别为0.74、0.77及0.76，敏感度分别为79.86%、85.42%及90.63%，特异度分别为94.49%、91.50%及85.02%，准确率分别为91.73%、90.35%及86.08%，见图9。

除C-TR5和K-TR5类外，3种分类标准对各判断结果与病理诊断的一致性均随分类级别升高而增加，ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS分类在其截断值时判断结果与病理诊断一致性较好(Kappa=0.73、0.71，P均<0.05)；而C-TIRADS≥4c类与病理诊断的一致性最佳(Kappa=0.73，P<0.05)。以3种分类标准对应的截断值判断结节性质，C-TR4b与A-TR5分类结果的一致性较好(Kappa=0.72，P<0.05)，K-TR4c与C-TR4b、A-TR5的一致性极好(Kappa=0.84、0.85，P均<0.05)。

图9 ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS与C-TIRADS分类标准评估甲状腺良、恶性结节的ROC曲线

3 讨论

甲状腺癌发病率与患者性别、年龄及地区(城乡)等因素密切相关，好发于30～60岁人群，女性发病率约为男性的3倍[6]；本组结果与文献报道[7-8]相似。本研究以甲状腺结节切除术后患者为观察对象，并排除既往接受甲状腺手术者，故无C-TR1类、C-TR6类及K-TR1类结节；其中K-TR3类实际恶性率仅为0.79%，而K-TR5类实际恶性率高于预估范围，可能与病例选择有关；其余分类恶性率均处于相应指南预估范围内。

目前国内应用的甲状腺结节超声分类系统较多。C-TIRADS分类结合了ACR TI-RADS对良、恶性征象赋值和Kwak TI-RADS对恶性征象计数的方法，将“彗星尾征”界定为良性征象，且选取恶性征象标准较Kwak TI-RADS分类更为严格，例如将“极低回声”界定为恶性征象，更易操作，界定良、恶性征象更为明确，便于临床推广运用。另外，C-TIRADS指南首次提出甲状腺结节超声成像质量控制[9]，有助于规范与指导检查方法。

本研究发现，ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS和C-TIRADS判断甲状腺恶性结节的效能均较高，其AUC分别为0.931、0.937及0.938，对应的最佳截断值分别为A-TR5、K-TR4c和C-TR4b类，与既往研究[10-12]不完全一致，可能与样本选择及超声医师主观因素有关；除C-TR5和K-TR5类外，3种方法分类结果与病理诊断的一致性均随分类级别升高而增加，ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS分类在其截断值时判断结果与病理的一致性最佳，而C-TIRADS分类对C-TR4c与病理诊断的一致性最佳，可能因其增加了“彗星尾征”这一良性征象并予以负分值，纳入回声和钙化类型时仅将极低回声和微钙化作为可疑恶性征象并予以正分值，使其诊断特异度提高，与病理诊断一致性更高[10]。此外，在本研究以3种分类标准的最佳截断值的分类结果中，C-TR4b与A-TR5分类结果一致性较好，K-TR4c与C-TR4b、A-TR5分类结果一致性极好，提示各分类标准诊断结果一致性较好。

综上所述，ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS与C-TIRADS用于评估甲状腺良、恶性结节均有较高诊断价值，与病理诊断结果一致性较好。但本组甲状腺恶性结节的病理类型分布不均，且回顾分析声像图可能受图像质量和超声医师主观因素影响，存在一定局限性，有待后续进一步完善。