经颈静脉直接肝内门体分流术治疗肝硬化顽固性腹腔积液效果及其影响因素

崔 奇，翟少博，董 方，程晴灏，石朝海，郝建枢，陈 泉*

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750000；2.甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730000；3.甘肃中医药大学临床医学院，甘肃 兰州 730000)

腹腔积液患者中，肝硬化所致约占7%～10%[1]，其中约11.4%可发展为顽固性腹腔积液(refractory ascites, RA)。采用经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)，可使约77.6%的RA得到控制[2]。直接肝内门体分流术(direct intrahepatic portosystemic shunt, DIPS)指通过肝后段下腔静脉(retrohepatic segment of inferior vena cava, RHSIVC)将支架植入门静脉并建立分流的介入技术，具有解剖学可行性，毋须经过肝静脉且穿刺距离短于TIPS；因RHSIVC位于肝脏外，可避免胆汁渗漏、内膜增生致支架狭窄等。本研究观察经颈静脉DIPS治疗肝硬化RA的效果及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年7月—2020年7月甘肃省人民医院收治的45例肝硬化RA患者，男27例，女18例，年龄27～70岁，平均(49.9±9.5)岁；其中39例合并食管和/或胃底静脉曲张出血，3例合并肝静脉狭窄，1例合并巴德-基亚里综合征，均接受DIPS治疗。纳入标准：①年龄18～70岁；②根据病史、体格检查及影像学检查[腹部超声或CT门静脉成像(CT portography, CTP)]诊断肝硬化腹腔积液；③经较大剂量利尿药物(螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d)治疗至少1周或间断治疗性排出腹腔积液(4 000～5 000 ml/次)联合白蛋白(20～40 g/d)治疗2周无明显改善[3]。排除标准：①严重心、肺疾病；②恶性肿瘤；③心力衰竭；④终末期肝衰竭和复发性肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)；⑤门静脉血栓或海绵样变性[2]。所有患者入院后接受异甘草酸镁及利尿剂(呋塞米+螺内酯)保肝、利尿治疗(3～5天)。

1.2 仪器与方法 以Siemens Artic Zee Ceiling数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备行DIPS。以2%利多卡因局麻后，穿刺右股动脉，置入Cobra或Terumo 5F导管鞘，沿150 cm超滑导丝(0.032 5inch， Terumo)将5F造影导管送至肠系膜上动脉，行间接门静脉造影，观察门静脉主干及属支。穿刺右侧颈内静脉，置入5F导管鞘，将5F造影导管送至下腔静脉，造影观察肝静脉流出端及RHSIVC并进行标记。将Cook RUPS-100穿刺组套送至RHSIVC，以RUPS-100穿刺针经肝脏穿刺门静脉左支或主干，之后在超滑导丝(同上)引导下送入5F造影导管，行直接门静脉造影，观察穿刺位置满意后，测量门体静脉压力梯度(portalsystemic pressure gradient, PSG)；发现明显胃底曲张静脉时，以弹簧圈(Nester， Cook)进行栓塞。以Cordis 8 mm×60 mm球囊导管扩张下腔静脉至门静脉之间的通道，满意后植入8 mm×60 mm聚四氟乙烯覆膜支架(Viatorr， 戈尔)，形成分流道。于门静脉端复查造影，观察分流道通畅与否；以PSG较术前下降幅度>25%为手术成功[4]。见图1。

图1 患者男，53岁，失代偿期肝硬化，RA，接受DIPS A.间接门静脉造影显示肠系膜上动脉(箭)； B.直接门静脉造影显示门静脉主干(长箭)，并见胃底静脉曲张(短箭)； C.以弹簧圈(箭)栓塞胃底曲张静脉； D.植入支架后复查直接门静脉造影，分流道通畅(箭示支架)

1.3 观察指标 统计手术成功率，记录穿刺次数、手术时间及住院时间，以及术中、术后相关并发症。

自DIPS次日开始随访，随访时间12个月；于术后第3、6个月，之后每6个月或症状复发时进行复查，包括实验室检查及影像学检查(腹部超声及CTP)。对超声诊断或疑诊分流功能障碍者行门静脉造影，明确分流道是否通畅。分流道通畅标准：①支架内血流速度>60 cm/s或门静脉血流速度>28 cm/s；②分流管横截面积较首次植入缩小<50%[5]。RA缓解标准：①临床症状、体征完全消失(无腹胀、移动性浊音)；②24 h尿量≥1 000 ml，超声显示腹腔积液消失或减少[6]。发现分流道明显狭窄、PSG较首次DIPS术后升高>50%、RA复发或逐渐恶化、复发性食管胃底静脉曲张出血及Ⅲ/Ⅳ级HE(West Haven标准)[7]等时，行球囊扩张或DIPS进行矫正。比较术前及术后3、6、12个月实验室检查指标(白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、血氨)、PSG、Child-Puge评分、Child-Pugh分级、RA缓解率、HE发生率、分流道通畅率、食管和/或胃底静脉曲张再出血率及生存率等指标。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，2组间行配对t检验，多组间行方差分析，以LSD-t行两两比较；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，多组间行Kruskal-WallisH检验，以Nemenyi法行两两比较。以χ2检验或Fisher精确检验比较计数资料。以单因素及多因素logistic回归分析DIPS术后3个月RA未缓解的相关影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后一般资料 45例患者的DIPS手术均顺利完成，手术成功率100%；手术时间49～115 min，平均(63.16±16.82)min；术中穿刺1～3次，平均(1.29±0.55)次；住院时间5～12 天，平均(7.20±1.91)天。术中植入支架后的PSG[(20.28±5.67)mmHg]低于植入前[(31.97±7.00)mmHg](t=14.321，P<0.05)。术中及术后均未发生手术相关严重并发症。

2.2 随访 所有患者均完成随访，无死亡及失访者；期间39例合并胃底静脉曲张出血者均未再次出血。术后3、6、12个月之间，除凝血酶原时间外，其余指标差异均有统计学意义(P均<0.05)，详见表1。

表1 45例肝硬化RA患者DIPS术前与术后相关资料比较

术后6、12个月RA缓解率及分流道通畅率均高于术后3个月(P均<0.05)，术后3、6及12个月间HE发生率差异无统计学意义(P=0.602)。见表2。术后3、6及12个月，各有10、2、3例患者发生门静脉侧分流道狭窄，予球囊扩张或球囊扩张+植入Smart裸支架后症状改善。

表2 45例肝硬化RA患者DIPS术后RA缓解率、分流道通畅率及HE发生率比较[%(例)]

2.3 RA未缓解相关影响因素 单因素分析结果显示，Child-Pugh评分、总胆红素及血氨均为DIPS术后3个月RA未缓解的影响因素(P均<0.05)，见表3；多因素分析发现Child-Pugh评分是DIPS术后3个月RA未缓解的独立影响因素(P<0.05)，见表4。

表3 肝硬化RA患者DIPS术后3个月RA未缓解影响因素的单因素logistic回归分析结果

表4 肝硬化RA患者DIPS术后3个月RA未缓解影响因素的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

RA多见于肝硬化晚期[8]。TIPS可用于治疗RA，但操作路径复杂，难度较大，分流道较为曲折，且肝静脉较细，不利于植入覆膜支架，术后分流道狭窄率较高。DIPS具有以下优势：①RHSIVC管腔大于肝静脉，90%以上为肝实质包绕，穿刺点位于被包绕部分的前上方[9]，且穿刺路径平而短，有利于降低误中肝动脉及肝内胆管的风险；②分流道大部分在肝脏之外，可避免胆汁渗漏、内膜增生而致支架狭窄；③RHSIVC与门静脉间夹角小，穿刺针不易弯曲，管腔较宽，更利于穿刺，形成更直接、通畅的分流道；④对巴德-基亚里综合征或肝静脉狭窄、阻塞等患者而言，穿刺RHSIVC为建立门体通道的更好选择。

TIPS治疗RA技术成功率为75%～100%[10]，术后6、12个月RA缓解率分别为45.0%、77.6%[11]。本组DIPS技术成功率为100%，术后3、6、12个月RA缓解率为48.89%、73.33%、86.67%，均高于上述报道；且DIPS穿刺次数少于既往文献[12]报道的TIPS[(1.8±1.1)次/例]，表明DIPS治疗RA安全可靠、效果满意，且对于病情复杂患者，DIPS比TIPS更具优势。

TIPS术后5年RA患者食管胃底静脉曲张再出血发生率为31.37%[13]；术后1年HE发生率约27%[14]；植入Viatorr支架后1年通畅率为76%～84%[15]。本组DIPS术后12个月未见再次出血者，表明DIPS对食管胃底静脉曲张出血疗效明显，可显著降低PSG、改善侧支血流；术后1年HE发生率4.4%，可能与术后HE症状较轻而未及时复查有关；术后1年分流道通畅率93.33%，表明DIPS治疗RA疗效显著。既往研究[16]认为TIPS术后易发生右心功能不全，尤其有心脏基础疾病患者，与分流道建立使下腔静脉回流血量增加、提高心脏前负荷有关，本组则未见DIPS相关并发症发生。

Child-Pugh评分、血清胆红素与TIPS术后RA缓解率有关[14]。本研究单因素分析显示，DIPS术后3个月RA未缓解与Child-Pugh评分、总胆红素及血氨有关；多因素分析发现Child-Pugh评分是DIPS术后3个月RA未缓解的独立影响因素，Child-Pugh评分越高，则RA缓解越慢。TIPS术后肝硬化RA患者1年生存率69.2%～88.0%[17]。DIPS能延长肝硬化患者存活时间，对肝硬化伴RA者应尽早行DIPS治疗[18]。

本研究的局限性：①为单中心回顾性研究，样本量小，且未进行对照研究；②少数患者存在基础疾病，可能导致结果偏倚。

综上所述，DIPS治疗肝硬化RA安全、有效；肝脏功能Child-Pugh评分是DIPS术后3个月RA未缓解的独立影响因素。