存在颈动脉蹼的缺血性脑卒中患者临床特点

赵厚亮，耿 莉，王文涛，郇艳美，徐 凯

(徐州医科大学附属医院影像科，江苏 徐州 221000)

颈动脉蹼(carotid web, CW)是罕见的多位于颈内动脉起始部突向管腔的薄层膜样结构。既往研究[1]发现，约0.29%的非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者存在CW，而 CW可能是缺血性脑卒中(脑梗死)的潜在危险因素[2-4]。本研究观察存在CW的脑梗死患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年3月—2021年11月40 000例于徐州医科大学附属医院接受头颈部CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)患者的临床及影像学资料，分析存在CW的脑梗死患者的临床特点。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance iCT及Ingenuity CT机，经高压注射器以5 ml/s流率注入碘海醇(300 mgI/ml)1.5 ml/kg体质量后，以管电压120 kV、自动管电流150～625 mA、层厚0.625 mm进行扫描，范围包括主动脉弓下缘至颅顶。将原始图像导入GE AW 4.6工作站，以多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)及容积再现(volume rendering, VR)等技术进行后处理。

1.3 图像分析及资料收集 由2名影像科主治医师阅片，意见存在分歧时经讨论达成一致。诊断CW标准[4]：头颈部CTA轴位图像见颈动脉壁存在线状膜样结构，凸向腔内，矢状位图像见颈动脉窦内或颈内动脉起始段后壁膜样充盈缺损凸向腔内，并结合数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)排除颈动脉夹层。在CT MPR图像上观察CW位置及数量；根据影像学所见及临床偏侧肢体症状判定缺血侧，测量该侧CW长度，无法判断时记为“不明确”，以2名医师测量平均值为最终测定结果；记录患者临床资料，包括年龄、性别、脑梗死类型及有无危险因素等。将脑梗死类型分为腔隙性脑梗死(大脑半球深部白质和/或脑干的微小动脉透明变性、深穿支动脉闭塞，导致局部脑组织缺血、坏死和液化形成)及大面积脑梗死(因颈总动脉、颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞而引起大脑半球较大面积的梗死)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。计量资料符合正态分布者以±s表示，多组间比较采用方差分析，2组间比较采用t检验；计数资料以χ2检验或Fisher精确概率法比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共检出114例(114/40 000，0.29%)CW，均为脑梗死患者，其中男85例、女29例，年龄37～88岁，平均(63.2±9.9)岁；包括腔隙性脑梗死70例、大面积脑梗死44例；见表1。86例单侧、28例双侧颈动脉共存在142个CW， 位于颈内动脉起始部96个(图1)、颈动脉球33个、C1段中段及C2段各4个、颈总动脉中段2个，颈外动脉起始部、颈总动脉起始部及椎动脉颅内段各1个。

图1 患者男，62岁，右侧放射冠区脑梗死 A.头颈部CTA轴位薄层CT图示右侧颈内动脉起始处线样低密度影(箭)； B、C.MPR(B)及VR(C)图示右侧颈内动脉起始部后壁薄膜样突起，即颈动脉蹼(箭)

大面积脑梗死与腔隙性脑梗死患者之间，心房颤动(房颤)及烟雾病差异均有统计学意义(P均<0.05)，患者性别、年龄、有无颈动脉斑块、是否合并高血压及糖尿病差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 存在CW的大面积脑梗死与腔隙性脑梗死患者临床资料比较(例，n=114)

排除7例房颤及1例烟雾病后，进一步分析其余106例患者。106例中，24例存在双侧CW、82例单侧CW，42例以偏侧肢体活动障碍为主要症状。双侧均存在CW患者中，缺血侧CW长度>5 mm占比在其位于颈内动脉起始部者中(16/18，88.89%)显著高于位于颈动脉球者(2/6，33.33%)(P=0.02)，而存在其他位置CW的脑梗死患者的临床特征差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。24例存在双侧CW，其中大面积脑梗死14例、腔隙性脑梗死10例；82例存在单侧CW，其中大面积脑梗死24例、腔隙性脑梗死58例；单、双侧CW患者之间，脑梗死类型分布差异有统计学意义(χ2=6.82，P=0.01)。42例以偏侧肢体活动障碍为主要症状者中，31例缺血侧明确，其CW长度22例>5 mm、9例≤5 mm ；11例未能明确缺血侧，其中3例CW长度>5 mm、8例≤5 mm ；缺血侧明确与否患者之间，CW长度分布差异有统计学意义(P=0.03)。

表2 不同位置CW脑梗死患者临床特征(例,n=106)

3 讨论

CW检出率较低，临床主要依据典型的头颈部CTA表现诊断CW。CW的MRA特征与CTA相似，矢状位及轴位MRA均可见颈动脉壁线状膜样结构凸向腔内[5-6]；T1WI呈轻度高信号、T2WI呈等高信号，增强扫描可见轻度强化[4]。本研究结果显示，CW在接受头颈部CTA检查者中检出率为0.20%，均见于脑梗死患者，与MOMOSE等[1]报道相近(0.29%)；大部分CW(96/142，67.61%)位于颈内动脉起始部，其次为颈动脉球部(33/142，23.24%)，少数位于颈内动脉C1段中段及C2段、颈外动脉起始部、颈总动脉起始部或中段及椎动脉颅内段，以单侧CW多见(86/114，75.44%)，与既往研究[7]相符。本组存在CW的脑梗死患者主要为中老年(37～88岁)男性，与王明慧等[7]的结果相近；而国外研究[8-9]结果显示女性(45～50岁)多见。

关于CW与缺血性脑卒中的关系目前缺乏多中心、大样本临床研究结果，但多个小样本研究表明其与多种类型脑梗死的发生发展密切相关。脑梗死发生与年龄、动脉粥样硬化及房颤等多因素有关。本研究发现，存在CW的房颤及烟雾病患者更易发生大面积脑梗死。国外研究[2]报道，排除大动脉硬化、颈动脉夹层及血管炎等常见危险因素后，CW在≤60岁缺血性脑卒中患者中的检出率约9.4%，约为未发生缺血性脑卒中患者的8倍，且在其下游可见附壁血栓形成，提示CW与缺血性脑卒中发生有关。CHOI等[5]指出，71.4%再发脑梗死患者(41～55岁)的头颈部CTA检出缺血侧颈动脉存在CW。有学者[9]以短暂性脑缺血发作患者为观察对象，排除常见脑卒中危险因素后，发现CW与短暂性脑缺血发作发生有关，尤其在女性患者。SAJEDI等[10]证实CW与缺血性脑卒中具有强相关性。本研究排除7例房颤、1例烟雾病，分析其余106例患者，18例双侧均存在CW，其中16例(16/18，88.89%)缺血侧CW长度>5 mm，占比远高于位于颈动脉球者(2/6，33.33%)(P=0.02)；且双侧CW患者中，大面积脑梗死占比高于单侧CW者，以偏侧肢体活动障碍为主要症状患者中，缺血侧CW长度>5 mm占比明显高于非缺血侧，表明CW促进缺血性脑卒中的发生、发展。既往研究[11-12]报道，在CW下游可见表面附壁血栓形成，故推测CW可致血流动力学改变(血液淤积)，增加血栓形成风险而诱发缺血性脑卒中。目前对于CW合并缺血性脑卒中的干预方式包括抗凝、抗血小板治疗，外科手术或支架植入术等，但单纯内科药物治疗后卒中复发率较高，故多推荐手术治疗[13-14]。

综上，CW具有典型影像学表现，多位于单侧颈内动脉；双侧CW患者更易出现大面积脑梗死，缺血侧CW长度>5 mm者更易表现为偏侧肢体活动障碍。但本研究为回顾性分析，样本来源于单中心，且为条件所限，未能分析CW表面血流动力学改变及其与缺血性脑卒中的关系，有待后续加以完善。