纽扣缝线系统在老年踝关节骨折合并下胫腓关节分离中的疗效

侯耀鹏，路新震，方继锋，尚 博

聊城市第二人民医院骨创外科,山东 聊城 252600

踝关节骨折合并下胫腓联合分离的发生率约占踝部骨折的10%，而老年人身体机能减退，导致踝关节骨折发生率进一步上升[1]。若早期漏诊或处理不当，可引起踝关节不稳定、踝穴增宽而最终导致患者踝关节功能受限[2]。纽扣缝线系统通过柔性固定的方式，以下胫腓联合为隧道，引入弹性固定材料，两端分别在胫骨、腓骨表面使用纽扣挂在隧道口，其无螺钉断裂风险且无需术后取出[3]。本研究回顾性分析2016年1月—2020年1月笔者科室接受纽扣缝线系统固定治疗的老年踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者68例，旨在探究纽扣缝线系统在老年踝关节骨折合并下胫腓关节分离中的治疗效果。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)符合踝关节骨折诊断标准[4]，且经X线片证实合并下胫腓联合分离；(2)年龄>60岁；(3)单侧骨折。排除标准 ：(1)病理性骨折；(2)合并下肢其他部位骨折或既往存在踝关节病变；(3)开放性损伤，伴有神经、血管或软组织严重损伤；(4)颅脑损伤导致重度昏迷，存在死亡风险；(5)未进行手术治疗；(6)受伤至手术时间>3周；(7)随访时间<12个月。

本组患者68例，男性40例，女性28例；年龄60～80岁，平均69.5岁；运动伤29例，道路交通伤14例，高处坠落伤25例。根据治疗方法不同分为纽扣缝线组和螺钉组，各34例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2手术方法两组患者手术由同一组医师团队完成，均行硬膜外联合麻醉，患者踝关节骨折复位的顺序依次为外踝、内踝、后踝、下胫腓联合。

螺钉固定治疗：螺钉组行皮质螺钉固定术治疗。手术医师在患者下胫腓联合上方2～3cm处，自腓骨向胫骨方向钉入2.0mm导针1枚，使用C型臂X线机透视该导针位置满意后，扩大孔径，测深后攻入1枚直径4.0mm的皮质螺钉(济南斯拜恩)，该螺钉贯穿外侧胫骨皮质及两层腓骨皮质，固定后再次使用C型臂X线机透视查看该螺钉位置，达到满意效果且证实下胫腓联合分离复位成功后，使用生理盐水进行冲洗，再缝合筋膜，逐层关闭切口。

纽扣缝线系统固定治疗：纽扣缝线组行纽扣缝线系统(大博医疗，带泮钢板系统I型55mm)固定治疗。在患者外踝关节面上2～3cm处与踝关节水平面呈20°～30°位置，经腓骨钻入1枚2.0mm导针，且穿透皮质及对侧皮下，使用C型臂X线机透视查看该导针位置良好后，使用3.5mm钻头沿该导针向胫骨钻孔，钻透4层皮质骨。使用长直针及引导线将缝扣从腓骨外侧皮质进入骨洞，再从胫骨内侧皮质带出，剪断引导线，将外侧线尾收紧，并使胫骨内侧的缝扣立起、贴于胫骨内侧骨皮质，挣紧缝线并打结5～6个，再将外侧缝扣贴于腓骨外侧骨皮质，使下胫腓联合达到弹性固定状态，安装完毕后再次使用C型臂X线机透视查看螺钉位置满意、下胫腓联合分离复位良好。使用生理盐水进行冲洗，再缝合筋膜，逐层关闭切口。

3术后处理两组患者术后处理方法一致。术后3d内予以抗生素、消肿、止痛等对症治疗，患肢石膏固定；术后2周去除石膏，进行踝关节功能锻炼。术后定期复查X线片，均进行12个月的随访。

4观察指标比较两组患者手术情况(早期负重时间、住院费用、住院时间)、术后6个月时美国骨科足踝科学协会评分(AOFAS)[5]差异，AOFAS共9个条目，满分为100分，以90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。比较两组患者术后1d，3、6、12个月时下胫腓间隙差异，评估其随访期间术后螺钉断裂、局部感染、创伤性关节炎发生情况差异。

6结果纽扣缝线组早期负重时间少于螺钉组，住院费用高于螺钉组(P<0.05)，两组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后6个月时，纽扣缝线组总体踝关节功能优良率高于螺钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。术后1d，3、6、12个月时，两组患者下胫腓间隙比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。典型病例见图1、2。

表2 两组患者术后早期负重时间及住院指标比较

表3 两组患者踝关节功能比较[n(%)]

表4 两组患者术后不同时间下胫腓间隙比较

表5 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

图1 患者男性，63岁，因摔伤致右踝关节骨折、下胫腓关节分离，行右踝关节骨折切开复位内固定+下胫腓关节螺钉固定术。a.术前X线片；b.术后1周的X线片

图2 患者男性，66岁，道路交通伤致右侧下胫腓联合分离，行右侧胫腓联合脱位复位纽扣缝线系统内固定术。a.术前X线片；b.术后1周复查X线片示复位满意

讨 论

下胫腓联合是维持机体踝关节稳定的重要关节，当踝关节骨折合并下胫腓联合分离未能得到及时有效的治疗时，患者踝关节恢复时间将延长，其治疗时在达到解剖复位的基础上需使踝穴保持一定弹性及适应性[6]。老年患者与年青患者相比，由于身体机能下降、骨密度更低，更易出现骨折，且老年患者常合并各类内科疾病，软组织质量更低，术后依从性不佳，治疗存在一定难度。

本研究结果显示，纽扣缝线组早期负重时间短于螺钉组，说明纽扣缝线系统固定治疗具备有利于患者术后早期恢复负重的优势。此前有研究认为，纽扣缝线系统固定治疗下胫腓联合分离更有利于患者术后早期恢复，本研究结果与之相近[7]。同时，纽扣缝线组住院费用高于螺钉组，提示纽扣缝线系统更适合经济条件宽裕的患者。术后6个月时纽扣缝线组踝关节功能优良率高于螺钉组，说明纽扣缝线系统固定治疗下胫腓联合分离更有利于患者踝功能恢复，其原因可能与下列因素相关：(1)皮质骨螺钉固定治疗属于刚性固定，对患者腓骨相对胫骨的位移及旋转，使患者踝穴相对距骨运动的顺应性调节受影响，进而使患者踝功能恢复受影响；(2)纽扣缝线系统固定治疗允许患者下胫腓微动存在及早期负重，更符合人体生理特点，有助于踝关节功能在自然状态下快速恢复。此前，程玉达等[8]学者研究认为，纽扣缝线系统固定治疗与传统皮质骨螺钉固定相比更有利于患者踝功能恢复，与本研究一致。本研究显示，两组患者不同时间的下胫腓间隙比较差异不显著，说明纽扣缝线系统固定治疗能达到与皮质螺钉相同的固定效果，对患者术后下胫腓间隙无明显影响。

本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小，组间差异不显著有关。此前吴少科等[9]学者研究证实，皮质骨螺钉固定治疗的主要术后并发症为螺钉断裂，需再次手术去除，对患者造成二次创伤。纽扣缝线系统固定治疗的主要优势为：(1)属于弹性固定该装置，更符合下胫腓关节的生物力学特点，不影响关节微动；(2)螺钉治疗可能更适合耐受性更高的年青患者，纽扣缝线系统则无螺钉断裂风险，无需二次手术取出，老年患者更易耐受；(3)术后早期即可进行功能锻炼，有助于关节功能恢复，降低创伤性关节炎等远期并发症发生。本研究仍存在一些局限：样本量较小，需进一步扩大样本量进行分析，且有待延长患者随访时间，观察纽扣缝线治疗的远期疗效。

综上所述，纽扣缝线系统固定治疗老年踝关节骨折合并下胫腓联合分离可促进患者踝关节功能恢复，对患者术后下胫腓间隙影响不显著，术后并发症与皮质骨螺钉固定治疗相比差异不显著。

作者贡献声明：侯耀鹏、路新震：研究方案设计、数据收集及分析、论文撰写及修订；方继锋：数据收集；尚博：论文修订