微创切口联合胫骨远端内侧板在Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折中的应用

杨春林，成瑞萍，李小美，胡远军

1.汉中市中心医院急诊科，陕西 汉中 723000；2.汉中市中心医院骨科，陕西 汉中 723000

随着高空作业、建筑业及交通运输业的快速发展，Pilon骨折的发生率有所增加，约占下肢骨折的1%[1]。Pilon骨折呈粉碎性，多伴有严重软组织损伤，治疗难度大，并发症发生率高[2-3]，对临床骨科医师具有挑战性。为减少软组织感染、坏死、钢板外露等并发症，国内外学者研究通过改进手术入路、内植物等多种方法减少术后并发症发生率。本研究回顾性分析2014年1月—2018年1月汉中市中心医院收治的24例Pilon骨折患者，采用踝关节内侧微创小切口联合胫骨远端内侧锁定板治疗，疗效确切。

临床资料

1 一般资料 纳入标准：(1) Ru⊇di-Allgöwer Ⅰ型、主要骨折线为矢状面的Ⅱ型Pilon骨折；(2)经踝关节内侧微创小切口；(3)选择胫骨远端内侧锁定钢板固定；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)开放性骨折；(2) Ru⊇di-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折；(3)不能配合功能锻炼。

本组24例Pilon骨折患者，男性17例，女性7例；平均年龄(48.4±10.6)岁；左侧11例，右侧13例；道路交通伤9例，高处坠落伤12例，扭伤2例，砸伤1例。按照Ru⊇di-Allgöwer分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例；按照Tscherne分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型8例。

2手术方法患者椎管内麻醉，仰卧位，消毒铺单。外踝骨折采用踝关节后外侧入路，复位外踝，解剖型钢板固定。切口自内踝尖纵行向近端延伸约5cm(图1)。切开皮肤皮下组织，直达内踝骨质，钝性全层分离内踝周围皮瓣。选择合适长度胫骨远端内侧锁定板，由内侧小切口通过皮下隧道沿胫骨内侧向近端放置，远端克氏针固定，C型臂X线机透视钢板位置合适。助手持续牵引踝关节或使用踝关节外架临时牵引，骨折端采用骨盆复位钳或点式复位钳辅助复位，必要时前方小切口显露骨折端，克氏针撬拨复位，克氏针或拉力螺钉临时固定，维持复位位置，C型臂X线机透视踝关节间隙正常，骨折复位。骨折近端小切口锁定螺钉固定，骨折远端通过内侧小切口固定锁定螺钉，拔出克氏针及骨折端拉力螺钉。冲洗，缝合伤口，留置半管引流，敷料包扎，必要时石膏固定。

图1 踝关节内侧微创小切口

3观察指标与随访根据Burwell-Charnley影像学评价标准判定骨折复位质量，分为解剖复位(优)、一般(良)和差。临床疗效评估：术中失血量、手术时间、伤口愈合情况，末次随访采用美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能评分进行评价。术后1、2、3、6、9、12个月门诊X线片复查，指导患肢功能锻炼。

4结果术中平均失血量(74.2±23.0)mL，平均手术时间(117.7±24.9)min。根据Burwell-Charnley评价标准：解剖复位20例，复位良4例，优良率100%；24例患者平均门诊随访(16.0±4.8)个月，术后无伤口感染及软组织坏死、骨折不愈合、钢板断裂及螺钉脱出等并发症发生。末次随访踝关节AOFAS评分平均(94.4±5.4)分，优21例，良3例，优良率100%。典型病例见图2。

图2 患者男性，71岁，扭伤致Ru⊇di-Allgöwer Ⅱ型Pilon骨折。a、b.伤后正侧位X线片；c、d.CT示Ru⊇di-Allgöwer Ⅱ型Pilon骨折；e、f.伤后8d行踝关节内侧微创小切口联合胫骨远端内侧锁定板闭合复位内固定治疗，术后正侧位X线片示骨折解剖复位

讨 论

Pilon骨折常由高能量暴力引起，伴有严重软组织损伤、关节面的粉碎和压缩，具有治疗难度大、并发症发生率高等特点[2-3]。文献[4-5]表明：减少软组织损伤可以预防或减少潜在的严重并发症，如伤口裂开、骨髓炎、感染性骨不连等。Rommens等[6]研究：在81例Pilon骨折患者中，伴有严重软组织损伤的患者，仅有55.6%达到优良的主观评价结果；而不伴有严重软组织损伤的患者，86.4%达到优良的主观评价结果。避免软组织损伤进一步加重，保护踝关节周围软组织是减少切口并发症的前提条件。

Pilon骨折手术入路及内固定物的选择多种多样，受多种因素影响。胫骨远端骨折切开复位内固定感染率及软组织并发症发生率高，而闭合复位和MIPO技术是治疗胫骨远端骨折的另一种选择，Collinge和Sanders[7]首先报道MIPO技术治疗Pilon骨折获得满意的效果，国内外学者研究得到了相同的结论[8-10]。康锦等[11]研究的微创单一锁定钢板结合多平面螺钉内固定治疗Pilon骨折，复位质量良好，功能满意，减少术后并发症发生率。本研究对于Ru⊇di-Allgöwer I型、主要骨折线为矢状面的II型Pilon骨折，通过牵引胫骨远端韧带的牵拉作用闭合复位或经皮克氏针撬拨复位骨折块，若胫骨远端干骺端骨质缺损，选择前方小切口显露植入髂骨或同种异体骨。克氏针临时固定维持位置，踝关节内侧微创小切口骨膜外由皮下隧道向近端插入胫骨远端内侧锁定板进行固定。对于主要骨折线为冠状面的Pilon骨折，建议选择前外侧钢板固定。另一方面，胫骨远端内侧锁定板不依赖钢板与骨之间的摩擦力，通过钢板和螺钉之间的锁定系统构成一个完整稳定的内固定支架结构来获得有效固定，钢板置于骨膜外，对骨膜及软组织干扰小，能最大限度地保护骨外膜的血运，有利于骨愈合。最后，主要骨折线为矢状面的Ru⊇di-Allgöwer Ⅱ型Pilon骨折，选择胫骨远端内侧固定装置，螺钉与骨折线呈90°垂直固定，从而提高对骨折碎片的控制[12]。对于主要骨折线为冠状面的Pilon骨折，建议选择前外侧钢板固定。本组24例Pilon骨折患者术后均无并发症发生，临床疗效满意。分析原因为：踝关节内侧小切口创伤小，对骨折端周围软组织干扰小，创口张力小，容易闭合；另外，骨折端采用闭合复位，对骨折周围软组织血供破坏影响小，术后并发症少，骨折愈合率高，疗效满意。

综上所述，微创小切口联合胫骨远端内侧锁定板是治疗Ru⊇di-Allgöwer I型、主要骨折线为矢状面的II型Pilon骨折的一种安全可靠有效的方法，具有骨折愈合率高、并发症发生率少等特点，临床疗效满意。

作者贡献声明：杨春林：论文撰写、修改；成瑞萍、李小美：资料收集、文献检索、统计分析；胡远军：指导、修改、审校论文