PBL教学法在中医临床教学查房中的应用探索

叶菁 肖钦 刘文 吴雁 薛敬英 肖霖桢 陈淑娇

中医住院医师规范化培训是实现一个医学生向合格医生转化的途径，是中医临床人才培养的一个非常重要的基础的过程训练，是以提高中医临床综合能力为目标的培训。中医教学查房则是中医师培养过程中较为关键的环节和有效的方法，是学生将理论向思维转变，技能向能力转变的过程。以往传统的教学查房通常是以教师为主导的“灌输式”教学，往往流于形式，成为教学讲座。PBL教学法（problem-based learning，PBL）是发挥问题对学习的指导。让学生投入到问题情境中，通过自主探究和小组合作寻找解决具体病例的对策，从而培养学生解决临床问题的能力,锻炼学生自主学习的能力[1-2]。通过对中医硕士专业学位研究生采用PBL教学模式运用于中医临床教学查房，取得较显著的效果。该教学模式促进学生对教学的认知，帮助学生建立丰富的知识结构和中医临床思维，提高学习成效，提升临床教学质量。因此，本次研究对PBL教学法在中医临床教学查房中的应用进行分析，见下文：

1 资料和方法

1.1 一般资料

在研究中选取60名进入第三年培训阶段的中医硕士专业学位研究生作为研究对象，培训时间在2020年9月—2021年3月，根据随机数字表法分为观察组30名，其中男生18名，女生12名，平均年龄（24.11±1.27）岁，教学前成绩平均（85.43±8.33）分。对照组30名，其中男生16名，女生14名，平均年龄（24.17±1.21）岁，教学前成绩平均（85.41±8.31）分。排除标准：学习期间请假时间超过1个月。两组学生的性别、年龄、教学前成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。带教师资由高年主治及以上职称的医师担任。

1.2 方法

对照组实施：传统中医教学查房。

传统教学查房以教师为主导。教师提前预告本次查房病例。查房时由管床学生简要汇报病史、体格检查重要体征、辅助检查结果、患者目前诊断及治疗情况；带教老师对其汇报的内容、中医四诊和体格检查进行简要分析、指出问题，补充其遗漏部分，纠正并示范不规范的操作及手法。最后返回示教室，教师总结讲解疾病的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证分析和治法方药，其间穿插提问。学生听授为主，以达到对疾病的认识。

观察组实施：PBL模式相结合的中医教学查房。

（1）带教老师制定教学查房方案。教学查房前，带教教师选择本专业具有代表性的，有教学意义和讨论空间的典型病例，根据教学要点，设计和布置问题，设计的问题由浅入深，层层递进，突出中医特色，注重中医四诊及辨证论治能力的培养。比如针灸学，经络辨证是其非常重要的辨证方法，在病理状态下，经络是病邪传注的途径，能反映病候的特点[3]。辨经络需要通过望、问、切等方法，辨别疾病是在哪条经络或者与哪条经络相关[4]。因此可以围绕经络病候特点，设计问题，让学生查阅相关文献资料和中医典籍，对各项知识点进行学习分析，提出疑问，带着问题参与教学查房，找寻解决问题的方案。

（2）床旁教学。重点培养学生临床接诊与交流沟通能力。学生问诊和汇报病史后，教师通过提问的形式，启发思维，让学生反思并领会问诊的侧重点以及如何提取问诊资料中的关键信息，帮助学生掌握病史采集和病历书写的要点，纠正不规范的内容。查体时，教师应观察学生运用望闻切诊操作是否准确，与患者的交流如何[5]。指出不足，并演示正确的操作。四诊法的合理运用，对疾病征象的捕获和加工，是学生需要不断训练和加强的中医临床能力之一。

（3）分析讨论。学生以学习小组为单位，围绕查房病例和提出的问题展开讨论[6]，小组间互相交流发言、互相提问补充，挖掘隐含在问题背后的知识点。在讨论过程中，指导老师需要把握讨论的方向，在问题的关键点或易错点介入，循序渐进给予启发和引导，注重指导学生发挥中医思维，运用中医基础理论、中医经典和名家医案，从病因病机、证候变化、病症鉴别、辨证论治等方面进行分析和解决问题。对学生提出的不同观点和结论，应鼓励他们积极思辨和阐述。学生在提问与解惑中，不仅锻炼了中医临床思维，同时培养了口头表达观点的能力、协作能力、评判性思维能力以及科研能力。

（4）总结讲评。讨论结束，由带教老师总结归纳本次教学的重点及难点，答疑并给出结论，对相关知识进行补充拓展。学生根据教师的总结，对辨证施治过程进行反思，修正偏差，书写按语。最后，带教老师发放调查问卷，梳理教学过程中的不足，对教学效果进行评价总结，为PBL教学提供反馈意见和改进方案。

1.3 观察指标

两组学生结业模拟考核成绩、教学效果评分比较。结业模拟考核成绩总分100分，其中床旁接诊能力40分，病历书写能力30分，技能操作能力30分。教学效果从沟通能力、自我学习能力、科研能力、团队协作能力、中医临床思维能力等方面，通过调查问卷进行评估，每一项满分为5分，分数越高越好。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件处理患者的数据，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比结业模拟考核各项评分

教学前，观察组床旁接诊能力、病历书写能力、技能操作能力和对照组差异无统计学意义（P＞0.05），经过教学后，观察组床旁接诊能力、病历书写能力、技能操作能力优于对照组学生（P＜0.05），如表1所示。

表1 对比两组学生结业综合考核成绩（分，）

表1 对比两组学生结业综合考核成绩（分，）

注：＊表示观察组和对照组两组相比较P＜0.05，差异有统计学意义。

2.2 对比教学效果评分

观察组教学效果评分（提高沟通能力、提高自我学习能力、提高科研能力、提高团队协作能力、培养中医临床思维能力）均高于对照组（P＜0.05），如表2所示。

表2 教学效果评分比较（分，）

表2 教学效果评分比较（分，）

3 讨论

3.1 中医硕士专业学位研究生临床能力培养现状

中医硕士专业学位研究生是以培养具有较强专业能力、能够独立从事中医临床工作的高层次应用型人才为目标的[7]。教学质量的高低，直接决定着中医临床人才的优质与否。目前我们的中医专硕规培研究生存在理论与实践脱节、中医操作技能不规范、中医思维弱化等问题。带教老师在培训过程偏向西医培训模式而忽略中医临床思维培养，导致中医临床思维能力滞后或缺失，影响了中医硕士专业学位研究生规培的质量[8]。因此如何开展有效的培训，体现中医特色，提高中医专硕研究生的中医临床水平，使学生能在临床实践中运用中医手段来治疗疾病亟待解决。

3.2 PBL教学模式运用于中医教学查房的收获

本次研究结果显示，运用PBL法教学后，观察组床旁接诊能力、病历书写能力、技能操作能力优于对照组学生（P＜0.05）；观察组教学效果评分高于对照组（P＜0.05），表明PBL教学模式下的中医临床教学查房取得良好的效果。

PBL教学模式下的中医临床教学查房，突出学生的主导地位，重视能力的培养。以病例为先导，问题为引导，让学生能更直观的对中医理论知识进行理解与消化，更系统、全面、规范地树立中医整体观并掌握辨证思维的方法，从而提高其中医临床思维能力。在PBL教学中，指导老师越来越少的直接传授知识，更多的是启发式的，调动学生提出问题、分析问题和解决问题的主动性。激励学生运用中医方法思考并自主学习，通过查阅资料、中医经典典籍和中医药的新进展，达到知识的自我更新。讨论过程，学生通过具体可接触的病例锻炼临床综合分析能力，各抒己见，充分表达自己的观点。一方面可获得来自其他学生和老师的信息，另一方面能发现自身知识短板，加深对正确理论的理解[9]。在不断发现新问题解答新问题中，体会辨证施治的过程，做到知其然更知其所以然，使知识的掌握更加牢固并融会贯通。在临床工作中，医患沟通举足轻重，通过设置人文沟通的问题，让学生提出沟通的难点和解决方案，提高沟通交流能力和人文素养，为其今后在临床上更好地与患者沟通，规避不必要的风险打好基础[10]。

中医临床人才的培养需要将中医的理念进行发展和延续，而中医的理论较为复杂，学习过程较为枯燥，常规的教学方式方法无法满足临床培养的需求，教学效果欠佳。PBL教学模式下的中医临床教学查房能够优化临床教学方法，让学生运用多门相关学科知识进行分析、判断、推理、综合直至得出结论，更有针对性的对学生的中医临床综合能力进行培养。

3.3 PBL教学的困难与对策

PBL教学法要有切实可行的教学思路，对教师的教学能力和专业能力有较高的要求，导致在实施的过程当中，效果不佳。研究学者认为，对于PBL教学的方式和方法，仍然需要查阅相关的文献，借鉴国外较为成熟的技术，不断的完善和优化教学中的不足，并且要尽可能多的展开和实施PBL教学，使得其在实施和运作的过程当中，不断的发现问题，从而更好的进行修正[11-12]。

中医临床教学查房是推进运用中医临床思维方法的教学形式，其方法的科学性和先进性直接影响教学查房的质量[13]。通过将PBL教学法运用于中医临床教学查房，不仅激发学生学习中医的兴趣，调动学习的主动性[14-15]，提高其自主学习能力、沟通能力和中医思维能力，帮助其形成正确的、系统的、整体的中医临床辨证思路，还能提高教师教学水平，促进教学技能不断改进。这对提高中医住培临床教学质量、培养高层次中医临床人才有重要意义。