显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张患者的短期随访研究

张 涛

荥阳市人民医院泌尿外科，河南 荥阳 450199

精索静脉曲张（VC）是男性常见病，主要表现为阴囊坠胀感、钝痛、隐痛，并可对睾丸生精功能产生影响，是男性不育原因之一［1］。外科手术是VC 主要治疗方式，可阻止静脉反流，缓解疼痛症状，改善睾丸功能［2］。Palomo 手术是VC 常用治疗术式，但实践表明，患者术后阴囊水肿、睾丸疼痛等发生率较高［3］。近年来，保留精索动脉、淋巴的显微镜下精索静脉高位结扎术逐渐应用于临床，对VC 所致阴囊胀痛具有明确疗效，但对术后复发率的影响尚存在一定争议［4］。本研究选取荥阳市人民医院收治的92 例VC 患者，探究显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗效果，旨在为临床提供数据支持，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月—2020 年1 月荥阳市人民医院收治的92 例VC 患者，随机数表法分为Ⅰ组和Ⅱ组，每组各46例。Ⅰ组年龄18～38 岁，平均年龄（27.81±4.06）岁，临床分级：Ⅱ度31 例，Ⅲ度15 例，单侧39 例，双侧7 例，体质量指数19～26 kg/m2，平均体质量指数（24.08±0.59）kg/m2，有子代例，无子代例。Ⅱ组年龄18～37 岁，平均年龄（27.52±3.89）岁，临床分级：Ⅱ度31 例，Ⅲ度15例，单侧39 例，双侧7 例。Ⅱ8 例，体质量指数19～26 kg/m2，平均体质量指数（24.22±0.64）kg/m2，有子代例，无子代例。两组基线资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 （1）均符合VC 诊断标准［5］。（2）睾丸或会阴部坠胀、疼痛等较严重，NRS 疼痛评分＞3 分。（3）配偶经检查均未发现不孕。（4）患者精液检查异常，病史与体检无其他影响生育的疾病。（5）患者知情同意。

1.2.2 排除标准 （1）继发性VC。（2）其他原因所致的睾丸或阴部疼痛。（3）配偶含有多囊卵巢综合征。（4）腹腔感染。（5）有盆腔开放手术史，且存在盆腔广泛粘连。

1.3 方法

1.3.1 Ⅰ组 行显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术。连续硬膜外麻醉，取左髂前上棘上3 cm处顺皮纹斜切口或横切口（2 cm 左右），依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌，对腹内斜肌和腹横筋膜进行钝性分离。中指伸入切口，推开后腹膜（由外向内），纵向拉开切口，使精索（包含紫蓝色静脉）显露。因术中能否找到精索动脉及结扎全部静脉是决定手术效果的关键，所以术中所见精索静脉，可以是一根，也可以是多根，找到精索后，用显微镜内斜肌钝性分开后，切开腹横筋膜，向内侧推腹膜，进入腹膜外间隙。寻找精索血管，常为1～3支，分离，两端结扎后切除。双侧病变同法处理对侧。手术操作中应避免误伤和误扎，保护好精索内动脉。术毕仔细止血，逐层缝合关闭切口。

1.4 观察指标

（1）术前、术后3 个月、术后6 个月精子浓度与总活力。于以上时间点，取精室手淫取精，应用无毒密闭容器收集一次射精的全部精液，37 ℃水浴箱液化后进行精液分析，采用计算机辅助精液分析系统，于洁净载玻片上滴一滴上述精液，初步镜检后用生理盐水调整精子浓度，加样枪吸取10 μL 精液至专用计数板上，检测记录精子浓度、活力，每个标本计数3 次，取平均值。（2）术前、术后3个月、术后6 个月睾丸动脉、包膜动脉收缩期最大血流速度(Vmax)、舒张期最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)，采用彩色多普勒血流显像检测，取样容积1 mm，血流方向与声束夹角＜60°，各参数测量3 次，取平均值，由同一批超声医师检测。（3）术后睾丸疼痛缓解率、阴囊水肿发生率、睾丸萎缩发生率，其中睾丸疼痛缓解判断：疼痛视觉模拟评分法较术前降低＞60%。（4）术后3个月、6个月配偶妊娠率。（5）术后6个月的复发率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者精子浓度与总活力情况

术后3 个月、术后6 个月Ⅰ组精子浓度与总活力高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者精子浓度与总活力情况（±s）

表1 两组患者精子浓度与总活力情况（±s）

a表示与同组术前相比，P＜0.05。

组别Ⅰ组（n=46）Ⅱ组（n=46）t值P值浓度（×106/mL）总活力（%）术后6个月31.28±5.09a 26.85±4.91a 5.342＜0.001术前18.05±3.59 18.36±4.15 0.383 0.703术后3个月28.71±4.28a 25.03±4.37a 4.084＜0.001术后6个月34.92±5.71a 29.31±5.16a 4.944＜0.001术前19.84±4.08 20.06±4.27 0.253 0.801术后3个月26.75±5.12a 23.32±4.76a 3.328 0.001

2.2 两组患者睾丸动脉与包膜动脉血流速度情况

放大10倍左右即能准确识别睾丸动脉、精索内静脉、淋巴管，动脉与淋巴管保留，将精索拉至切口外，显微镜下切开精索筋膜，分离出动、静脉、淋巴，结扎离断精索静脉。双侧病变同法处理对侧。术毕仔细止血，用可吸收线逐层缝合关闭切口，一周后可撕掉伤口表面的敷料，自主观察切口有无渗液、渗血，有异常及时就诊。

1.3.2 Ⅱ组 行Palomo精索静脉结扎。体位取平卧位，常规消毒术区，于腹股沟管内环口体表投影点向上作2～3 cm斜行切口，顺纤维走向将腹外斜肌腱膜切开，腹横肌、腹

两组患者术后3 个月、术后6 个月睾丸动脉与包膜动脉睾丸动脉与包膜动脉Vmin、Vmean与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组患者术后3 个月、术后6个月睾丸动脉与包膜动脉睾丸动脉与包膜动脉、Vmin、Vmean比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者睾丸动脉与包膜动脉血流速度情况(±s） cm/s

表2 两组患者睾丸动脉与包膜动脉血流速度情况(±s） cm/s

组别Ⅰ组（n=46）Ⅱ组（n=46）t值P值组别Ⅰ组（n=46）Ⅱ组（n=46）t值P值睾丸动脉Vmax术前11.25±0.89 11.16±0.74 0.527 0.599包膜动脉Vmax 8.89±0.67 9.05±0.84 1.010 0.315术后3个月11.44±0.82 11.25±0.66 1.224 0.224术后6个月11.56±0.79 11.30±0.85 1.520 0.132术后3个月3.52±0.43 3.49±0.38 0.355 0.724术后6个月3.54±0.39 3.50±0.36 0.511 0.611术后3个月5.73±0.59 5.80±0.63 0.550 0.584术后6个月5.77±0.64 5.82±0.57 0.396 0.693 8.95±0.70 9.03±0.81 0.507 0.614 9.15±0.82 9.08±0.77 0.422 0.674睾丸动脉Vmin术前3.48±0.37 3.51±0.40 0.373 0.71包膜动脉Vmin 2.97±0.25 3.02±0.27 0.922 0.359 3.04±0.26 3.06±0.19 0.421 0.675 3.06±0.28 3.04±0.24 0.368 0.714睾丸动脉Vmean术前5.69±0.61 5.74±0.66 0.377 0.707包膜动脉Vmean 4.70±0.55 4.62±0.60 0.667 0.507 4.74±0.48 4.70±0.51 0.387 0.699 4.78±0.54 4.77±0.49 0.093 0.926

2.3 两组患者睾丸疼痛缓解率、阴囊水肿发生率、睾丸萎缩发生率情况

Ⅰ组睾丸疼痛缓解率高于Ⅱ组，阴囊水肿、睾丸萎缩发生率低于Ⅱ组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者睾丸疼痛缓解率、阴囊水肿发生率、睾丸萎缩发生率情况 例（%）

2.4 两组患者术后3个月、6个月配偶妊娠率情况

Ⅰ组术后3 个月、6 个月配偶妊娠率高于Ⅱ组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后3个月、6个月配偶妊娠率情况 例（%）

2.5 两组患者术后6个月复发率情况

Ⅰ组术后6 个月复发1 例，复发率2.17%（1/46），Ⅱ组术后6 个月复发2 例，复发率4.35%（2/46）。两组患者术后6 个月复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

VC发病率约10%～40%，其中伴不育者达35%～40%［1］。手术是VC 首选治疗手段。Palomo 精索静脉结扎是经典开放术式，但肉眼下操作，难以对精索动脉及周围细小静脉、淋巴进行分辨，多行精索内血管集束结扎，术后易发生睾丸萎缩、阴囊水肿等。

由于精索位置表浅，易暴露在伤口外实施显微操作，故显微镜下可将淋巴管与精索动脉清晰分离，对精索静脉进行高选择结扎。在切口选择上，经腹股沟途径利于暴露腹膜后高位精索，可降低睾丸动脉损伤率，减少复发。精索静脉结扎术后睾丸因缺血而萎缩的问题是临床普遍关注的一个重点［6］。彩色多普勒技术可观察精索动静脉血流动力学变化。本研究结果提示整体来讲，两种术式均不影响睾丸血流动力学，且Palomo精索静脉结扎、显微镜经腹股沟精索静脉高位结扎术的影响相似。本研究还提示显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗VC 患者，可降低阴囊水肿、睾丸萎缩发生率，促进疼痛缓解。两组患者术后血流信息相似，但显微镜术后睾丸萎缩率降低，说明除受血供影响外，术后睾丸萎缩还受其他因素影响，或是血流观察是一组患者均值，而睾丸萎缩率统计的是个体，所以造成了这一结果。阴囊水肿与淋巴管损伤有关。开放手术易损伤淋巴管，引起淋巴回流不畅，进而会引发阴囊水肿［7］。显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术留精索内动脉、淋巴管，使回流顺畅，将阴囊水肿发生率，且睾丸动脉营养滋养良好，降低睾丸萎缩发生率。保留精索内动脉、淋巴管可减轻睾丸疼痛的原因可能为：（1）减少阴囊水肿所致局部胀痛，并减少炎性介质局部淤积。（2）睾丸滋养良好，减少由于缺血产生的炎性介质。（3）结扎精索静脉，有效避免精索内神经损伤［8-9］。本研究提示，显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术可改善VC 患者精液质量，提高配偶妊娠率，考虑与保护动脉及淋巴管，使睾丸得到较好营养滋养有关。

现阶段，对于保留精索内淋巴管是否会增加VC 复发风险仍存在一定争议。近年研究多主张保留精索内淋巴管，考虑与显微镜技术的发展使淋巴管的识别、分离能力提高有关［10］。本研究提示，显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术未增加术后复发率。

综上所述，显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗VC 患者，可减少睾丸萎缩、阴囊水肿、睾丸疼痛发生，改善精液质量，提高配偶妊娠率，且未增加术后复发风险。