皂术二陈方联合耳穴贴压法治疗痰湿质非酒精性脂肪性肝病临床观察

刘垚昱，郑燕茹，吴晓纹，庄琳伊，肖群霞，黄稚真，胡 敏，胡 萍，梁惠卿*

（1.厦门市中医院，福建 厦门 361009；2.福建中医药大学，福建 福州 351012；3.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）及遗传易感有关的代谢应激性肝损伤［1］。NAFLD 近年来已经成为我国乃至全球的第一大肝脏疾病，除了会导致非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），还与代谢综合征（metabolic syndrome，MetS）、2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、高血压等慢性疾病的高发病率存在紧密联系，对国民的健康构成了极大的威胁［2］。笔者在临床中从辨体论治角度出发，运用自拟皂术二陈汤联合耳穴贴压法治疗痰湿质NAFLD获得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2018年10月至2021年6月于福建省厦门市中医院肝病中心就诊的痰湿质NAFLD 患者160例，按随机数字表法将患者分为2组。中医治疗组 80 例，女 24 例，男 56 例，年龄 18～59（38.29±12.59）岁，病程1～48（24.12±10.89）个月。西医治疗组 80 例，女 26 例，男 54 例，年龄 18～58（36.00±11.37）岁，病程 1～50（24.05±10.23）个月。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》中的NAFLD 诊断标准［2］。①无过量饮酒史（男性饮酒折合乙醇量＜30 g/d，女性＜20 g/d）。②除外基因3型丙型肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病，并除外药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）、全胃肠外营养、炎症性肠病、乳糜泻、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β 脂蛋白缺乏血症、脂质萎缩性糖尿病、Mauriac 综合征等导致脂肪肝的特殊情况。③肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且除外可以导致肝脂肪变的其他原因。

1.3 痰湿体质辨识标准 依据《中医体质分类与判定（ZYYXH/T157-2009）》标准［3］，判定为痰湿质的患者，以形体肥胖、腹部肥满、胸闷、痰多、口黏、舌苔厚腻、脉滑等痰湿表现为主要特征。

1.4 纳入标准 ①符合NAFLD 诊断标准；②中医体质辨识判定体质类型为痰湿质；③血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）＞1×正常值上限（upper limit of normal，ULN）；④年龄 18～65 岁；⑤患者签署知情同意书。

1.5 排除标准 ①兼夹其他体质者；②合并其他原因引起的肝脏损害，如病毒性、酒精性、药物性、自身免疫性、遗传性、中毒性肝损害肝炎等；③合并严重的呼吸、循环、消化、内分泌、免疫等其他系统疾病；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤对中药及耳穴贴存在过敏反应的患者；⑥血清ALT＞5×ULN 或血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）＞2×ULN；⑦入组前3个月内接受过NAFLD的中西医治疗。

1.6 治疗方法 中医治疗组：①中药口服：皂术二陈方（法半夏15 g，陈皮15 g，皂角刺15 g，炒白术15 g，苍术15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g），每天1 剂，采用煎药机（电煎机器：北京东华原生产；型号：YJD20D-GL）常规煎取200 ml 中药液，分2 次口服。②耳穴贴压法：选取耳穴肝、脾、胃、肾、三焦，使用王不留行籽敷贴，每次仅贴单侧耳穴，每日按压2 次，每次按压36 下，以局部发热为度，每5 天更换1 次，双耳交替。西医治疗组：予维生素E 胶囊（每粒100 mg，浙江医药股份有限公司生产，批号：150008）口服，每次200 mg，每天3 次。

两组患者均根据《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》［2］给予饮食运动指导，采用以低糖低脂为主的平衡膳食，进行中等量有氧运动。

两组疗程均为24周。

1.7 观察指标

1.7.1 体格检查指标 测量记录NAFLD患者的身高、体质量及腰围。计算体质量指数（body mass index，BMI），计算公式为BMI＝体质量（kg，保留至小数点后2位）/身高（m，保留至小数点后2位）2。

1.7.2 血清学指标 治疗前后采用贝克曼库尔特全自动生化分析仪测定ALT、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）水平，试剂盒购自贝克曼库尔特实验系统有限公司。

1.7.3 肝脏脂肪含量 采用肝纤维化无创扫描仪（FibroScan）502 机型检测，结果以肝受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）表示。

1.7.4 影像学指标 治疗前后采用飞利浦EPIQ7 彩色多普勒超声诊断仪检查肝脏。

1.7.5 痰湿体质积分 参考《中医体质分类与判定（ZYYXH/T157-2009）》［3］，根据《体质分类与判定表》计算痰湿体质积分，评分降低越多提示疗效越好。

1.8 疗效标准 参照《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见（2017 年）》制定［4］。治愈：ALT、TC、TG 水平恢复正常并且肝脏B超提示肝脏回声正常，肝内血管状结构显示清晰；显效：ALT下降≥50%，血脂改善达到以下任何一项：TC 下降≥20%，TG 下降≥40%，并且肝脏B 超提示重度脂肪肝恢复为轻度脂肪肝；有效：ALT下降＜50%但≥30%，血脂改善达到以下任何一项：TC 下降≥10%但＜20%，TG 下降≥20%但＜40%，并且肝脏B 超提示重度脂肪肝恢复为中度脂肪肝或由中度脂肪肝恢复为轻度脂肪肝；无效：ALT下降＜30%，血脂无明显改善未达到上述标准或肝脏B超图像显示无变化或加重。

1.9 统计学方法 本研究数据均采用SPSS 25统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）描述，若不符合正态分布则用M（P25，P75）表示，计数资料用频数和百分比表示。同组治疗前后计量资料的对比，符合正态分布，则采用配对样本t检验，否则采用配对样本秩和检验。两组间的比较，符合正态和方差齐时采用独立样本t检验，如果不符合则采用独立样本秩和检验。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 中医治疗组脱落4 例，其中1 例因无法坚持使用耳穴贴压而放弃治疗，3 例因移居外地无法复诊，中医治疗组共有76 例患者完成疗程，总有效率为82.89%。西医治疗组病例试验过程中脱落4例，2 例因自觉疗效不佳而放弃治疗，2 例因移居外地无法复诊；西医治疗组共有76 例患者完成疗程，总有效率为63.16%。中医治疗组疗效优于西医治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后BMI、CAP、腰围比较 两组治疗后BMI、CAP、腰围数值均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；中医治疗组治疗后BMI、CAP、腰围数值低于西医治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后BMI、CAP及腰围比较 ［M（P25，P75）］

2.3 两组治疗前后ALT、TC、TG 水平比较 两组治疗后ALT、TC、TG 水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；中医治疗组治疗后 ALT、TG 水平低于西医治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后ALT、TC、TG水平比较 ［M（P25，P75）］

2.4 两组治疗前后痰湿体质积分比较 两组治疗后痰湿体质积分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。中医治疗组治疗后痰湿体质积分低于西医治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后痰湿体质积分比较 ［M（P25，P75）］

2.5 不良反应 两组治疗后大、小便常规，血常规，肾功能，心电图检查结果均未见异常。中医治疗组有4例患者服中药后出现轻度腹泻，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，嘱将每日中药分4 次口服，患者腹泻逐渐缓解。全部受试者未出现药物不良反应。

3 讨 论

NAFLD 不仅发病率高，还具有极大的危害性，NAFLD、IR 和遗传易感关系密切，单纯性脂肪性肝病容易进展为NASH、肝硬化和HCC［5］。流行病学调查显示，NAFLD 患者有较高的概率合并肥胖症、高脂血症、高血压病、代谢综合征，总体的患病率变化趋势也与这些疾病相平行［6］。由于NAFLD 的发病机制尚不明确，临床上主要从保肝抗炎、改善胰岛素抵抗的角度制定治疗方案，常常需要联合两种以上的药物进行治疗，疗效也有待证实，并且仍缺乏有效手段阻止疾病向肝硬化和HCC进展［2］。

体质是机体相对稳定的特性，研究表明，体质与NAFLD 之间存在相关性，痰湿质和气虚质是NAFLD最主要的体质类型，同时痰湿质NAFLD患者较其他体质患者有更高的概率出现肝功能、血脂异常［7］。从体质角度出发，针对NAFLD 患者的体质类型，辨体论治，制定包括中药内治和耳穴外治等疗法的体质调理方案，可以有效改善NAFLD 患者的肝功能、血脂等指标［8］。

痰湿质NAFLD 患者，多因嗜食肥甘厚腻、久卧少动、情志不畅等因素，导致肝失疏泄、脾失运化，津液化生为痰饮、水湿，久滞体内而成瘀；痰、湿、瘀夹杂，最终发为NAFLD［4］。主要表现为身体沉重，腹部胀满、肥满松软，眼睑水肿，口中黏腻感，痰多，舌苔厚腻等。因此本研究针对痰湿质NAFLD 患者的病因、病机、症状特点，制定了皂术二陈方联合耳穴（肝、脾、胃、肾、三焦）贴压的治疗方案。皂术二陈方中法半夏辛温而性燥，尤善燥湿化痰，为君药；《丹溪心法》云“实脾土、燥脾湿，是治本也”，故以陈皮为臣药以助半夏燥湿化痰，皂角刺活血化痰，以除浊脂久留成瘀之患，炒白术健脾化湿，以绝浊脂代谢之源，共为臣药；《丹溪心法》提到“善治痰者不治痰而治气”，佐以茯苓渗湿健脾以杜生痰之源，同时又可减轻方中诸药之燥性，苍术与白术相伍，一散一补，互为促进，中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得以运化；炙甘草为使药，健脾和中，调和诸药。诸药共用，奏健脾化痰祛湿之效。

《丹溪心法》提及“耳为诸宗脉之所附”，因此通过对耳穴的刺激可以加强脏腑功能并治疗对应脏腑的疾病。肝穴在耳甲艇的后下部，耳甲12 区，具有疏利肝胆、调畅气机的作用；脾穴位于耳甲腔的后上部，耳甲13 区，胃穴在耳轮脚消失处，耳甲4 区，两者合用具有健脾助运的作用；肾穴在对耳轮下脚下方后，耳甲10区，具有补肾壮阳、利水渗湿的作用；三焦穴在外耳门后下，耳甲17 区，具有通利水道、疏通三焦的作用。脾主升清、胃主降浊，脾胃为一身气机升降之枢纽，肝主疏泄，疏通、畅达一身之气，刺激肝、脾、胃穴，有利于调畅全身气机，杜绝痰、湿化生之源；肾主水，司开阖，三焦主通利水道，刺激肾穴助三焦穴运化水液，利水渗湿。现代研究表明，耳穴贴压法能激发患者机体功能，调节其体内激素水平，从而增强其机体免疫力，促进脏腑功能的恢复，改善机体内环境，能改善NAFLD 患者的肝功能、血脂水平［9］。故本研究耳穴贴压取穴肝、脾、胃、肾、三焦，共奏健脾化痰祛湿之功。

西医治疗组予口服维生素E 胶囊保肝治疗，有研究表明，抗氧化剂维生素E 大剂量口服2 年可减轻成人肝脂肪病变程度，改善肝脏炎症，使血清ALT 水平恢复正常［10］。

有研究表明，针对NAFLD 患者实施以运动、饮食为主的生活方式干预，纠正其不正确的生活习惯，并使患者1年内减轻体质量5%以上，可以改善其血清生物化学指标和肝脏组织学病变［2］。因此，本研究根据《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版》中的饮食、运动指导原则，为两组患者制定了饮食、运动宣教方案。

本研究表明，经过24 周的干预后，中医治疗组ALT、TG、TC、BMI、腰围、CAP、痰湿体质积分均较治疗前明显改善，总有效率为82.89%。中医治疗组对ALT、TG、BMI、腰围、CAP、痰湿体质积分的改善效果均明显优于西医治疗组。运用辨体论治的方法，针对痰湿质NAFLD 制定的皂术二陈汤联合耳穴（肝、脾、胃、肾、三焦）贴压法的治疗方案，相较于口服维生素E胶囊的治疗方案，可以更好地降低NAFLD患者肝脏脂肪含量及血脂、ALT 水平，更有效地改善患者的体质量及腰围，值得进一步推广应用。