胸腔镜辅助Ivor-Lewis术在食管癌治疗中的应用效果及对患者免疫功能、肺功能的影响

鲁 欣 康勉利 向绪政

食管癌是一种自下咽部至食管胃结合部之间的食管上皮来源的恶性肿瘤，死亡率较高，统计数据显示食管癌5年生存率仅20%～30%[1]。目前，针对早中期食管癌患者，手术切除仍为主要的治疗方式，然而传统的开放手术切口大，并发症发生率高[2]。近年来，微创技术的发展促进了腹腔镜在治疗食管癌方面的应用，与传统的手术相比，胸腹腔镜手术具有恢复快、创伤小、并发症少等优点[3]。目前，胸腔镜辅助Ivor-Lewis术已逐渐被广泛地应用于食管癌治疗中，其主要通过胸腔镜大大降低了神经的损伤，患者术后恢复快，有利于早期预后[4]。本研究选择88例食管癌患者为研究对象，分析常规手术方式和胸腔镜辅助Ivor-Lewis术的疗效及其对患者术后的肺功能、免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至2020年3月在我院治疗的88例食管癌患者为研究对象，按照随机分组原则，将全部患者随机分为2组，各44例。2组患者的性别等一般资料可比(P>0.05)，见表1。全部患者均签署知情同意书，并经伦理委员会批准。纳入标准：①全部患者符合食管癌相关诊断标准[5]；②全部患者经胃镜组织活检病理、影像学等确诊为食管鳞状细胞癌；③所有患者意识清醒，无精神疾病和沟通障碍；④所有患者预计生存期超过3个月；⑤所有患者均符合手术指征；⑥入组前未接受放、化疗，以及其他免疫治疗或靶向治疗。排除标准：①既往有其他恶性肿瘤病史；②术前进行过放化疗治疗或其他辅助治疗；③伴有严重凝血功能异常；④合并严重的脏器功能异常；⑤妊娠期或哺乳期妇女。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 研究方法

对照组均采用常规手术治疗。患者左胸卧位，在右侧第五肋间处进行切口，切口位置约25 cm，在完成胸部手术后，嘱患者改变进体位，改为平卧位，在患者腹部正中切口15 cm，腹部手术位置由剑突至患者脐部。腹腔手术后患者左胸锁乳突肌内侧5 cm切口，取颈段食管离断，拉出剩余食管，同时吻合胃部，清除食管床部位隆突下、下肺韧带和淋巴结。

研究组均采用胸腔镜辅助Ivor-Lewis手术。所有患者均采用单肺通气，并在第4肋间4 cm的腋前线做为操作口，在操作口上放置10 mm的Trocar作为观察孔，在第5肋间和第9肋间放置超声刀和电凝钩，在第7肋间放置腔镜作为观察孔。经证实肿瘤发生扩散后，及时切断纵隔胸膜，同时切断奇静脉，提起病变部位的食管，在食管床部位对隆突下、下肺韧带及淋巴结进行清扫。荷包缝合于肿瘤上方5 cm处，吻合器钉钉置于主手术孔下。通过结扎线下切除病灶部位的肿瘤组织，拖拉下侧胃部组织至胸外，在底部进行切口，在胸腔镜下对患者食道和胃部进行吻合，在腹腔镜下对观察孔内多余胃底组织进行切除，在腹腔镜下包埋浆肌壁残端。术中检查胸导管渗漏后，将引流管放置。

1.3 观察指标

记录并对比2组患者围手术相关指标、术后恢复情况、免疫功能、肺功能指标以及并发症情况。围手术相关指标包括：手术时间、清扫淋巴结数量、术中出血量。术后恢复情况包括：术后拔管时间、胸腔管的引流量、术后住院时间。免疫功能：分别于手术前以及术后1个月进行肘静脉采血，采用流式细胞仪检测患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。肺功能参数：检测2组患者术前、术后1月各项肺功能指标：用力肺活量占预计值百分比(FVC%)、肺活量占预计值百分比(VC%)、每分钟最大通气量占预计值百分比(MVV%)、第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)。并发症主要包括：肺部感染、吻合口瘘、胃排空障碍和脓胸的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标对比

研究组患者的术中出血量较对照组少，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 围手术期相关指标对比

2.2 术后恢复情况对比

研究组术后拔管时间、引流量、住院时间均较对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者的术后恢复情况比较

2.3 肺功能指标对比

治疗后，2组患者的肺功能指标水平均较治疗前下降，但研究组肺功能指标水平要高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组肺功能指标对比

2.4 免疫指标水平对比

治疗后，2组患者的免疫指标水平显著升高，且研究组患者升高水平较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者的免疫水平比较

2.5 并发症总发生率对比

研究组和对照组患者术后吻合口瘘、肺部感染、脓胸等并发症总发生率分别为6.82%、13.64%，差异不存在统计学意义(χ2=1.114,P=0.29)。见表6。

表6 并发症总发生率对比/例

3 讨论

食管癌早期症状不明显，易被忽视或误诊为食管静脉曲张、食管炎等，确诊时常有淋巴结转移、远距离转移，增加了治疗难度[6]。目前，临床上常用食管次全切除、重建消化道及淋巴结清除等治疗方案；但常规的开胸手术治疗并发症多、创伤大，严重影响患者的术后生活质量[7]。虽然常规手术能够更好暴露纵膈区，但是容易挤压牵拉造成肺损伤，压迫下腔静脉降低回血量，扰乱血液动力学稳定，诱发患者全身炎症反应，增加食管癌患者围术期的感染及并发症的发生概率。随着微创技术的发展，腔镜下切除食管成为临床上常用的治疗方案[8-9]。

本研究发现研究组患者的术中出血量、术后拔管时间、引流量、住院时间均较对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示胸腔镜辅助Ivor-Lewis术有利于食管癌患者术后恢复。其原因可能是胸腹腔镜联合治疗食管癌手术，具有清晰的解剖层次、创伤小、术中出血量小、恢复快等优点；此外，胸腔镜辅助下手术操作人员对于局部病变部位的解剖位置更加清楚，术中出血明显减少[10]。治疗后，2组患者的肺功能指标均较治疗前下降，但研究组肺功能指标要高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。刘文粤等[11]研究发现，与常规手术相比，胸腔镜对患者肺功能的影响较小，对患者术后早期康复具有重要意义。同时，胸腔镜辅助手术时，对体位的改变要求不大，对进一步缩短手术时间、减少术中氧化应激有重要意义[12]。但是，与开放式常规手术相比，胸腔镜手术对患者的治疗要求较高，且患者的学习曲线较差。治疗后，2组患者的免疫指标水平显著升高，且研究组患者升高水平较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明了胸腔镜辅助Ivor-Lewis术有利于患者术后的免疫功能恢复，这可能是由于胸腔镜手术对局部病变部位内皮损伤明显减少，因炎症反应引起的免疫细胞损伤也随之减少，有效地促进了患者机体的恢复[13]。Zhang等[14]通过对患者进行Ivor-Lewis术治疗的研究发现，和常规手术相比，胸腔镜辅助Ivor-Lewis术患者术后免疫功能恢复更快，这和本研究结果一致。然而本次研究仍然存在一定的局限性，后期可增加患者远期疗效的分析，从而进一步确认胸腔镜辅助Ivor-Lewis治疗食管癌效果。

综上所述，和常规手术相比，胸腔镜辅助Ivor-Lewis术更有利于食管癌患者术后恢复，能够更好地改善患者术后的免疫功能，且对肺功能影响较小。