儿童经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术后感染性眼内炎的临床分析

蔡萌 丁相奇

感染性眼内炎(endophthalmitis)是严重的眼科急症，波及多种眼内组织。如果没有得到及时有效的治疗，炎症可能迅速发展，严重的甚至造成视力丧失[1]。儿童感染性眼内炎发展迅猛，常常因为患者就诊延迟，治疗不配合，未及时发现而导致严重后果。儿童患者早期发现炎症，接受及时合适治疗，能够挽救患儿视力或者减少视力损伤。本文收集于2017年12月至2019年12月郑州市第二人民医院白内障三病区确诊的经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术后感染性眼内炎儿童患者的临床资料，期望为临床工作提供有益的数据和经验。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。对2017年12月至2019年12月郑州市第二人民医院白内障三病区收治的10例(10只眼)经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术后感染性眼内炎患儿的资料进行分析。患者年龄年龄(6.80±3.52)岁(2～13岁)，男性7例(70.0%)，女性3例(30.0%)。诊断标准：眼部疼痛、视力急剧减退、畏光、球结膜充血水肿，裂隙灯下见房水混浊伴或不伴有前房积脓，玻璃体混浊或玻璃体积脓、眼底窥不清甚至眼底红光反射消失[2]。结合病史及眼部B型超声等检查。本研究经本院伦理委员会审批通过，家属及患者均获知情并签署知情同意书。

二、方法

1.手术方法：感染性眼内炎的患儿全麻术中采集房水/玻璃体标本，房水标本用1 ml注射器经角膜缘抽取，玻璃体标本术前经睫状体平坦部收集，进行细菌培养及药物敏感性检查，对轻度房水混浊且无明显玻璃体混浊的患儿，进行前房冲洗，玻璃体注射万古霉素(1 mg)。对前房积脓及玻璃体明显混浊的患儿，采用玻璃体切除联合玻璃体内注射抗生素。应用Alcon Constellation 25G微创玻璃体切除系统，行睫状体平坦部标准三通道玻璃体切除术，根据患儿眼底情况选择硅油填充或气体填充。全身给予万古霉素(40 mg/kg)及头孢他啶静脉滴注(100 mg/kg)，全身用药一般应用5～7 d。

2.观察指标：治疗后随访12个月，所有患者均接受90 D前置镜或眼底照相进行眼底检查，必要时行OCT检查监测视网膜情况，患儿术前及术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)检查使用国际标准对数视力表，换算logMAR记录并统计分析。使用Topcon CT-80非接触气动眼压仪及iCare TA01手持式回弹眼压计检查眼压。此外，还需记录患儿发病特征、术中和术后并发症及术后复发等情况。

三、统计学分析方法

所有数据采用SPSS21.0进行统计学分析。定量数据以均数±标准差表示，治疗前后BCVA采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

所有患儿均曾行经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术，其中4例患儿因外伤性白内障，一期摘除后3～6个月行二期人工晶状体植入手术，6例因先天性晶状体位置异常行手术治疗。10例患儿均在术后6周内出现炎症症状，均有明显视力下降，伴畏光、流泪。裂隙灯下检查2例患儿结膜充血，角膜未见明显混浊，轻度房闪，B型超声及眼底检查未见明显玻璃体混浊。进行前房冲洗，玻璃体注射抗生素治疗后，观察24～48 h，1例好转，1例炎症加重，转行玻璃体切除术。裂隙灯下检查8例患儿出现结膜充血水肿，角膜不同程度混浊，其中6例出现前房积脓，8例B型超声及眼底检查可见玻璃体内不同程度的混浊。8例患儿采用玻璃体切除手术和玻璃体内注射联合辅助疗法，其中5例单纯玻璃体切除术+玻璃体内注药，1例患儿术后因炎症未控制再次重复治疗。此外，3例患儿感染较重，合并视网膜裂孔及视网膜脱离，2例行眼内硅油填充，1例联合气体填充。10例患儿中8例出现不同程度的巩膜缝线暴露情况，其中3例因缝线松弛，人工晶状体位置异常取出人工晶状体。所有患儿感染均得到控制，2例患儿因就诊时间过晚，感染较重，最终眼球萎缩。

二、视力

治疗后随访12个月，10例患儿中8例术后视力提高，1例视力无改善，1例患儿视力下降。患儿治疗前视力为(1.93±0.68)logMAR，治疗后10只眼的最终视力为(1.05±1.1)logMAR，二者进行比较(Z=-1.957，P<0.05)，差异有统计学意义，见表1。

表1 经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术发生感染性眼内炎治疗前、后的视力情况(logMAR)

三、眼压

术后2周内分别有3例患儿出现高眼压，应用降眼压药物后，眼压均控制在正常范围内。1例接受硅油填充患儿于术后2个月出现眼压增高，取出硅油后眼压控制。

四、细菌培养结果

10例患儿在治疗前，对房水和(或)玻璃体标本取样并进行细菌培养及药物敏感性检查，结果显示8只眼标本病原体培养阳性，其中表皮葡萄球菌4只眼，金黄色葡萄球菌2只眼，链球菌1只眼，假单胞杆菌1只眼。

讨 论

常见的儿童眼内感染原因包括眼科手术、外伤等。据报道，有0.38%～0.45%儿童接受白内障手术后发生眼内炎[3]，不同国家儿童眼外伤眼内炎的发病率在2.8%～54.2%之间浮动[4]，感染性眼内炎短期内可导致视力功能严重下降，及时得到有效治疗，三分之一的眼内炎患者也出现明显的视力损失[5]，严重的病例甚至造成眼球萎缩及眼球摘除, 对患者身心健康产生较大影响。儿童患者因其自身的特点，往往比成人的感染性眼内炎更困难复杂[6-8]。就诊不及时是儿童眼内炎的一个高危因素。儿童患者往往抗拒裂隙灯及眼底检查，也对疾病早期发现造成困难。儿童眼部组织结构脆弱，严重的炎症反应所产生的毒素和蛋白水解酶破坏视网膜，造成视网膜脱离，同时也损伤睫状体，房水分泌减少最终导致眼球萎缩。此外，儿童抵抗力较弱，有可能引起细菌及其毒素在全身的播散,引起全身感染症状。由此可见，早期诊断和早期治疗对挽救眼内炎患儿视功能具有重要意义。

晶状体是眼内重要的屈光介质，儿童时期是眼球发育，视功能形成的关键时期，各种原因引起晶状体位置及性质异常，都可能影响儿童响正常视觉的形成。外伤性白内障所致的囊膜缺损及先天性晶状体位置异常的复杂眼内情况，手术是其治疗的主要方式，充分考虑儿童眼部解剖特点和长期的预后稳定性，经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术(trans-scleral suture-fixed posterior chamber intraocular lens，sf-PC-IOL) 为最为经典的术式[9]，sf-PC-IOL手术因固定人工晶状体的需要在结膜下打结进行可靠的外部固定，而线结可能引起持续的炎症反应，最终出现线结暴露、线结侵蚀、缝线糜烂等问题。Uthoff等[10]发现：接受sf-PC-IOL手术患者在术后1年随访时间内线结侵蚀的发生率达到17.9%。巩膜瓣覆盖可以降低线结暴露的发生率，但是Holland等[11]在研究中发现：即使巩膜瓣覆盖线结，术后1年内仍有14.7%的发生率。及时早期线结掩埋良好，随着术后时间推移，巩膜瓣萎缩，也可能造成线结暴露[12]，严重者甚至导致眼内感染。

本研究中10例患儿中8例出现不同程度的巩膜缝线暴露情况，一方面患儿平均年龄偏小，依从性差，日常活动活跃，揉眼频率高，巩膜瓣被患者揉开，造成术后巩膜表面的缝线暴露。另一方面部分手术者未掩埋缝线，术后结膜伤口裂开或发生结膜后退时缝线暴露造成眼内感染。目前存在众多改良手术希望可以避免线结暴露、缝线断裂等缝线相关的并发症，但是其长远疗效和安全性仍存在争议，在儿童患者中的应用更有待商榷。

儿童感染性眼内炎的治疗没用统一的诊疗共识。目前主要的治疗方式包括玻璃体内注药及玻璃体切除手术。对早期轻度的感染性眼内炎，先给予玻璃体内注射药物治疗，使高浓度抗生素直接作用于病原体, 起到较高的杀菌作用。既往相关研究报道革兰阳性菌对万古霉素的敏感性高，约97.7%～100%。革兰阳性球菌(84.8%)和革兰阴性杆菌(65.5%)对头孢他啶均比较敏感[13]，因此目前多认为对于感染性眼内炎儿童，建议使用万古霉素及头孢他啶治疗。在本研究中，所有患儿全身应用万古霉素联合头孢他啶，所有患儿进行玻璃体内注射万古霉素。早期重度眼内炎和玻璃体注射抗生素后效果不好的眼内炎，及早做玻璃体切除[1]。玻璃体切除术能够彻底清除玻璃体内大量致病菌、各种毒性代谢产物及炎性产物，有利于控制致病菌的繁殖和扩散。可以同时治疗如视网膜裂孔及视网膜脱离等多种并发症，避免多次手术，减轻患者经济负担[14]。本研究中8例患儿进行了玻璃体手术，炎症均得到控制。有研究表明，填充硅油可以减轻术后炎症反应，抑制玻璃体增生继而降低再次发生视网膜脱离[15]。但考虑到患儿年龄及硅油并发症，针对眼底情况较好且能及时随访的患儿不考虑联合硅油填充。

综上所述，线结暴露是引起儿童经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术后感染性眼内炎的重要原因，临床工作中除了严格处理手术细节，同时研究兼顾缝线长期稳定性和线结隐蔽性的改良手术方式也可以进一步降低眼内炎的发病率，对于预防此类术后眼内炎的发生具有重要意义。对于已发生的眼内炎，积极行玻璃体切除等治疗，尽可能挽救患者视力。