单侧双通道内镜技术治疗硬膜外脓肿的效果

庄隽炜，黄宗强，严鹏辉，郭兴，朱继文

（郑州大学第一附属医院 骨科五病区，河南 郑州 450052）

硬膜外脓肿（spine epidural abscess，SEA）是一种罕见但是致死率较高的脊柱感染性疾病。由于静脉用药的流行和脊柱手术感染率的增加［1-3］，其发病率在逐年上升，有报道显示发病率增加了约3倍［4］，其致死率为17% ～23%。该疾病起病隐匿，发病率低，因此很难进行及时诊断，导致其预后较差。SEA的早期诊断和及时治疗是良好预后的主要因素。SEA的治疗方式包括静脉抗生素治疗、CT引导下抽吸治疗和手术干预的减压治疗［5-7］。近年来，单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopic，UBE）由于其操作空间灵活、学习曲线缩短、使用术者更熟悉的传统器械等优势，在颈椎、腰椎退行性疾病的治疗中得到了应用［8］，取得了满意的治疗效果。对比传统手术，该种术式有创伤小、恢复快等优势，传统手术干预可能出现切口不愈合等并发症，而目前很少有报道将UBE技术应用于SEA的治疗中。基于此，本研究回顾性分析了9例病例，探讨UBE技术治疗SEA的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共纳入2020年6月至2021年5月郑州大学第一附属医院收治的9例SEA患者的信息。患者年龄35～71岁（52.44±11.71）岁；男5例，女4例；病程3～28（12.11±8.49）d。5例患者入院时存在有感染的危险因素，其中2例有脊柱微创手术病史，1例患有糖尿病及肺部感染，1例患有乙肝，1例曾有牛羊接触史。所有病例入院时均存在腰背部疼痛的临床表现，伴有单侧或双侧不同程度的神经症状，4例患者有发热表现。患者临床症状及累及节段见表1。术前通过X线、MRI检查，判断脓肿的范围、椎体破坏程度和脊柱的稳定性，术后均行MRI检查，判断脓肿清除情况。该研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批，患者及其家属签署知情同意书。

表1 患者的一般资料

1.2 临床疗效评价

1.2.1围手术期指标 记录手术时间、术中出血量，记录手术前后的实验室检查指标，包括白细胞计数（white blood cell count，WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及反应感染的控制情况。

1.2.2 脊柱功能评分 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）：患者根据自身疼痛情况在标尺上做标记，最低0分，代表无痛，最高10分，代表剧烈疼痛，由患者对治疗效果提供较为客观的评分［9］。Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）：腰痛患者填写相应问卷，问卷内容包含疼痛程度、自理能力、提重物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会活动、外出，共10个方面进行自我评分，分数越高，表示功能障碍越严重［10］。MacNab评价标准：分为四等评价，优，即症状消失，恢复正常生活；良，即症状或疼痛轻微，活动轻度受限，生活无影响；可，即症状减轻，生活及工作受到限制；差，即治疗前后无明显差异，仍需手术治疗［11］。

1.3 手术方式所有患者均顺利完成手术，7例患者接受椎板切除清创减压术，2例患者采取清创减压内固定手术。患者全身麻醉后取俯卧位，透视引导下定位椎间隙，取椎弓根内侧缘做竖线，在腰椎棘突根部与椎板交界处做水平标志线，两线交点上下1.5 cm为进针点，建立通道后依次放置皮肤扩张器，建立观察通道和工作通道，并经观察通道放置30°关节镜，见图1。用生理盐水持续冲洗术区，经工作通道摘除周围软组织，暴露硬脊膜和神经根后，见大量脓性或机化絮状组织，见图1、图2。镜下见硬脊膜与神经根粘连，通过椎板钳、髓核钳、刮匙等清除脓性组织，探查神经根无受压，给予两侧切口放置出水和入水管持续冲洗，见图2，术后组织送取细菌培养和病理检验，见图1、图2。

图1 病例1术中操作示意图

图2 病例3镜下操作示意图

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素重复测量方差分析检验围手术期各时间点的WBC、ESR、CRP变化情况，应用配对样本t检验分析手术前后腰痛、腿痛VAS和ODI功能障碍指数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期一般情况9例患者均顺利完成手术，7例患者接受椎板切除清创减压手术，2例患者采取清创减压内固定手术，见图3，4例患者行2个节段的手术治疗，手术时间60～196（117.11±39.39）min，手术中的出血量30～130（66.67±33.17）mL，病变感染部位累及L2～L32例，L5～S12例，T6～T81例，L3～L44例，L4～L53例，其中包含1例罕见的全脊柱脓肿，见图4；6例病变位于背侧，3例位于腹侧；5例患者体温在术后降至正常。术后复查MRI提示神经减压良好，未见明显脓肿，见图3、图4。患者在接受手术后，术前存在的神经损伤症状如疼痛、麻木等均得到了缓解，所有患者术后未见硬脊膜撕裂、手术切口不愈合或延迟愈合、复发等并发症。术后随访期间无脓肿复发、发热等症状出现。

图3 病例1患者手术前后影像学对比

图4 病例3手术前后磁共振对比

2.2 病原学结果病原学培养结果提示：大肠埃希菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例，布鲁氏菌1例，金黄色葡萄球菌2例；4例培养结果阴性，阳性率55.56%，其中1例在术前存在牛羊接触史。凝集试验阳性提示布鲁氏菌感染，见图3。所有患者术后接受至少6周的抗生素治疗。

2.3 围手术期各阶段炎症指标术后1、2周，患者WBC、ESR、CRP较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），术后2周与术后1周的WBC无明显变化（P＞0.05）；术后1、2周的ESR、CRP均较手术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），术后2周的ESR、CRP较术后1周降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 手术前后实验室炎症指标结果（±s）

表2 手术前后实验室炎症指标结果（±s）

注：与同组手术前比较，a P＜0.05；与同组术后1周比较，b P＜0.05；WBC为白细胞计数；CRP为C反应蛋白；ESR为红细胞沉降率。

评估时间 WBC／（×109 L-1）ESR／（mm·h-1）CRP／（mg·L-1）手术前13.97±5.77 85.56±27.95 130.11±95.84术后1周 8.88±3.89a 59.89±27.47a 53.56±52.97a术后2周 7.65±2.26a 37.44±18.46ab 29.10±27.25ab F 10.980 37.272 15.333 P 0.001 ＜0.001 0.002

2.4 VAS评分及ODI评分术后1个月，患者腰痛、腿痛VAS评分、ODI评分较手术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 手术前后临床疗效评分对比（±s）

表3 手术前后临床疗效评分对比（±s）

注：VAS为视觉模拟评分；ODI为Oswestry功能障碍指数。

／%手术前评估时间 腰痛VAS／分 腿痛VAS／分 ODI评分5.77±1.09 5.89±1.45 60.91±10.58术后1个月 1.89±0.93 1.44±0.73 26.84±4.73 t 19.415 11.795 13.393 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 手术后MacNab疗效评价标准根据MacNab疗效评价标准，9例病例中优8例，良1例，优良率为88.9%。

3 讨论

脊柱感染一直是脊柱外科医生面临的难题，而SEA是其中一类比较罕见但危险性较高的脊柱感染性疾病。由于目前还没有指南作为参考，需根据主治医生的经验选择合适的治疗方式。多数研究认为，无神经功能障碍或轻度损伤的患者可以考虑抗生素保守治疗，而神经功能损伤患者应尽早行手术减压［1，5-7，12］。有报道显示，采取保守治疗患者的治疗失败率接近40%［13］。所以，早期清理病灶、脊髓减压可以减少败血症、脊髓损伤的发生，是预后良好的关键。Yang等［14］回顾性研究了经皮内镜下灌洗引流治疗脊柱感染的效果，结果显示微创手术在治疗脊柱感染中可以替代开放手术。Wang等［15］通过经皮单侧内镜下清创及负压引流成功治疗了17例感染性脊柱炎患者。创伤小、安全可靠的脊柱内镜技术能够被患者及临床医生接受［16］。

本研究结果显示，手术后患者的WBC、ESR、CRP均比手术前下降。由于单侧双通道入路能够同时探查双侧椎管、椎旁、椎间隙及侧隐窝部位，显露硬膜囊、神经根后，开阔的操作视野能充分去除病变组织，松解神经根并减压［8］。在手术过程中给予持续的生理盐水冲洗控制出血的同时，对脓肿本身具有清洗作用，清除感染炎症物质［17］。同时双通道的设计有利于放置冲洗引流管进行持续引流。手术后的MRI也证实了这一点。本研究结果显示，手术后患者的腰腿痛VAS评分和ODI指数得到了改善，根据MacNab评价标准，术后优良率达到了88.9%。UBE在保护小关节稳定性的同时，能够对关节突内侧部分进行充分减压，保留上关节突外侧骨质避免损伤出口神经根，有效缓解腰腿部疼痛的同时改善腰椎功能［18］。Hu等［19］通过腰椎后路手术的兔结构模型证实开放手术入路引起的多裂肌损伤是手术后腰痛的重要原因之一。双通道技术通过多裂肌和竖脊肌肌肉间隙入路，减少操作导致的椎旁肌损伤。由于肌肉组织创伤小，减轻了手术后的腰背部疼痛，有利于患者早期下床康复活动。

内镜治疗技术通常局限于单一节段脓肿病变的治疗［14-15］，对于多节段的脓肿，仍然采取的是传统开放手术治疗，手术时间长，出血多，医源性创伤较大［16-17］。Kang等［20］报道过采用UBE技术治疗SEA，但其报道同样局限于单节段的脓肿治疗。本研究中4例病例进行了至少2个节段的手术处理，2例病例采用了内固定手术治疗，治疗后的实验室指标提示炎症得到了控制，脊柱各项功能评分也较术前改善，证实其治疗有效，拓宽了UBE技术临床应用的可能性。

该研究存在一些缺陷，首先该研究主要通过回顾性分析纳入诊断为SEA的患者，疾病本身少见导致的样本量限制可能使最终结果存在偏倚，之后研究将纳入保守治疗、开放手术治疗的患者进行对照研究分析。之后研究中将对患者的不同发病危险因素进行预后相关性分析，分析不同治疗方式对于其预后的影响。

综上所述，在SEA患者出现神经损伤症状时，UBE技术可以作为一种手术治疗方式，对于多节段SEA患者，在无明显脊柱失稳的情况下，亦可以考虑用该种手术治疗，以减少手术创伤，并达到治疗SEA的目的。