河南省小于胎龄儿临床特征的多中心研究

张一，徐发林，李文丽，张茹，金心韫

（郑州大学第三附属医院a.新生儿科；b.郑州大学先进医学研究中心，河南 郑州 450052）

小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）指新生儿出生体质量小于同胎龄、同性别平均出生体质量第10百分位数［1］，其出生体质量较低，各项发育指标较适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA）差，且易合并诸多健康问题及出现远期后遗症［2］。早产SGA作为早产儿中的特殊群体，其产前高危因素、生长发育指标、营养代谢需求、生后的并发症等方面与AGA存在极大不同［3］。本研究对2019年1月1日至12月31日在河南省17地市53家医院产科分娩的＜37周活产早产儿进行分析，探讨早产SGA与AGA围生期情况、临床特点及结局方面的差异，以期为早产SGA的防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采取随机分层整群抽样方法，抽取河南省17地市共53家医院，其中二级医院37家，三级医院16家。以2019年1月1日至12月31日在上述医院产科分娩的＜37周早产儿（12 406例）为调查对象（排除死胎、死产及外院转入的早产儿）。将出生体质量小于同胎龄、同性别平均出生体质量第10百分位数的早产儿纳入SGA组（1 532例），出生体质量在同胎龄、同性别平均出生体质量第10至90百分位数的早产儿纳入AGA组（10 821例），排除出生体质量大于同胎龄、同性别平均出生体质量第90百分位数的早产儿（53例）。

1.2 资料收集方法制作统一调查表，内容包括早产儿一般情况、母亲社会学资料、围生期情况、并发症、结局和死亡原因。调查前对各医院指派的参与人员进行指导培训，统一资料收集方法及标准，收集完毕后发送至郑州大学第三附属医院新生儿科，由专人对调查内容进行质量控制并及时反馈和更正。

1.3 诊断标准及相关定义

1.3.1早产分类及诊断 早产原因分为自发性早产、胎膜早破性早产和医源性早产，诊断标准参照第9版《妇产科学》［4］，其中医源性早产原因包括妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、前置胎盘／胎盘早剥、妊娠糖尿病等；早产儿定义、分类和并发症诊断标准均参照第5版《实用新生儿学》［5］，其中并发症有肺炎、窒息、呼吸窘迫综合征（respiratory difficult syndrome，RDS）、败血症、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、脑室内出血（intravetricular hemorrhage，IVH）、脑室旁白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）、肺出血、胆汁淤积症、气胸、胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）、颅内感染、新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the new-born，PPHN）。

1.3.2产前糖皮质激素使用情况及相关定义 单疗程指分娩前24 h至分娩前7 d内使用糖皮质激素，每次6 mg（地塞米松），肌内注射，每12 h 1次，共4次；多疗程指第1个疗程使用1周后未分娩，给予第2个疗程糖皮质激素；不规范指使用糖皮质激素＜24 h或＞7 d，或使用剂量、次数不足。

1.3.3结局定义 好转指住院治疗后达出院标准或生后一般状况良好，可母婴同室；转院指因各种原因转入上级医院继续治疗；死亡指在重症监护病房死亡；放弃指生后家属因各种原因放弃治疗。

1.3.4死亡原因的判定 死亡原因参照国际疾病分类法第10版（international classification of disease-10，ICD-10）：同一种疾病有多种死亡原因时，死亡诊断以根本原因为准［6］。本研究死亡原因包括：（1）感染性疾病，包括败血症、感染性肺炎、脑膜炎、NEC等；（2）窒息；（3）神经系统疾病，包括IVH、PVL等；（4）肺部非感染性疾病，包括新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、BPD、肺出血、MAS等；（5）先天畸形，包括青紫型先天性心脏病、消化道畸形、气管畸形和神经管畸形等；（6）染色体病及遗传代谢病。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早产儿SGA发生率本研究中，SGA发生率为12.35%（1 532／12 406）。二级医院＜37周早产儿4 534例，SGA为561例，SGA发生率为12.37%；三级医院＜37周早产儿7 872例，SGA为971例，SGA发生率为12.33%。不同级别医院早产儿SGA发生率差异无统计学意义（χ2＝0.004，P＝0.950）。

2.2 SGA与AGA胎龄SGA组与AGA组在胎龄分布上差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 SGA与AGA胎龄分布情况［n（%）］

2.3 SGA与AGA出生体质量分布情况SGA组出生体质量在＜1.0 kg、1.0～＜1.5 kg、1.5～＜2.5 kg、＜2.5 kg分布占比均大于AGA组，AGA组出生体质量在2.5～＜4.0 kg分布占比大于SGA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 SGA与AGA出生体质量分布情况［n（%）］

2.4 SGA与AGA母亲社会学资料SGA组母亲＜20岁和＞35岁占比大于AGA组，AGA组母亲20～35岁占比大于SGA组，SGA组母亲受教育程度为初中及以下占比大于AGA组，AGA组母亲受教育程度为硕士及以上占比大于SGA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 母亲社会学资料比较［n（%）］

2.5 SGA与AGA围生期情况SGA组受孕方式为人工授精、试管婴儿占比大于AGA组，AGA组自然受孕占比大于SGA组，SGA组妊娠1次的占比大于AGA组，AGA组妊娠≥2次占比大于SGA组，SGA组医源性早产原因为妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫和前置胎盘／胎盘早剥占比大于AGA组，AGA组自发性早产、胎膜早破性早产和医源性早产原因为妊娠糖尿病占比大于SGA组，SGA组剖宫产、产钳助产／胎头吸引占比大于AGA组，AGA组自然分娩占比大于SGA组，SGA组单疗程和多疗程产前糖皮质激素使用占比大于AGA组，AGA组产前不规范使用和未使用糖皮质激素占比大于SGA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组围生期情况比较［n（%）］

2.6 SGA与AGA并发症情况并发症上，SGA组肺炎、窒息、RDS、败血症、NEC、BPD、IVH、PVL、肺出血、MAS发生率大于AGA组（P＜0.05）。见表5。

表5 SGA与AGA并发症情况比较［n（%）］

2.7 SGA与AGA结局情况和死亡原因AGA组好转率大于SGA组，SGA组放弃率、病死率、转院率大于AGA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。SGA与AGA死亡原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表6 SGA与AGA结局情况比较［n（%）］

表7 SGA与AGA死亡原因比较［n（%）］

3 讨论

随着现代围产医学的进步，SGA存活率明显增高且能够成活的SGA出生体质量也越来越小，由于其宫内生长受到抑制，器官系统发育不完善，相应的体格生长问题也越来越多，围生期各种并发症的发生率也较高［7-8］。有研究报道，早产SGA较同胎龄AGA具有更高的病死率及肺部疾病发生率［9］。

研究显示，2005年我国SGA发生率为6.61%，其中早产SGA发生率为13.10%［10］。本研究中，河南省早产SGA发生率为12.35%，其中二级医院早产SGA发生率为12.37%，三级医院早产SGA 发生率为12.33%，略低于上述研究。另外在胎龄方面，SGA与AGA胎龄多集中在34～＜37周，且二者在胎龄分布上无明显差异。在出生体质量上，SGA组出生体质量多集中在1.5～＜2.5 kg（1 032例，67.36%），AGA组出生体质量多集中在1.5～＜2.5 kg（5 159例，47.68%）和2.5～＜4.0 kg（4 781例，44.18%），另外SGA组出生体质量在＜1.0、1.0～＜1.5、1.5～＜2.5、＜2.5 kg的分布占比均大于AGA组。因此临床工作中更应重视该部分患儿。

既往研究认为，母亲社会学因素是引起SGA的众多影响因素之一［11］。本研究结果显示，AGA组母亲20～35岁占比大于SGA组，SGA组母亲＜20岁和＞35岁占比大于AGA组。Gaudineau［12］的系统评价提示孕母年龄＞35岁发生SGA的风险较大。邵肖梅等［13］还认为母亲年龄过小也是造成SGA的高危因素。在受教育程度方面，SGA组母亲受教育程度为初中及以下占比大于AGA组，AGA组母亲受教育程度为硕士及以上占比大于SGA组，与王红丽等［14］研究一致，受教育程度较高的母亲可能更注重围生期保健，所以应加强低受教育程度人群尤其是初中及以下孕妇的孕期宣教，提高其围生期保健意识，有助于降低低受教育程度母亲分娩SGA的概率。

围生期情况上，SGA组母亲受孕方式为人工授精、试管婴儿的占比大于AGA组。有研究指出利用辅助生殖技术受孕的胎儿发生SGA的风险较大［15］。本研究还显示初次妊娠产妇发生SGA的风险较经产妇高［16］，可能是初产妇围生期保健意识相对不足。另外AGA组非医源性早产原因发生率大于SGA组，而在医源性早产原因上，SGA组妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫和前置胎盘／胎盘早剥占比大于AGA组，AGA组妊娠糖尿病发生率大于SGA组。柯华等［17］认为，妊娠高血压可导致胎儿生长受限、胎儿窘迫。胎盘作为一个多功能器官，任何一项功能的损伤或缺陷都可能影响胎儿生长发育，从而导致SGA。Anderson等［18］研究显示胎盘早剥可使SGA发生的风险增加2.57倍。本研究中AGA自然分娩占比大于SGA，与林秋兰等［19］的研究结果一致。产前糖皮质激素用于有早产风险的孕妇可提高早产儿生存率，降低相关并发症的发生率［20］。但有研究指出，SGA可能由于宫内慢性应激可使内源性类固醇激素暴露于基线水平以上［21-22］，同时胎儿过度接触糖皮质激素不仅会导致其生长受限，还会导致高血压、胰岛素抵抗等慢性疾病的发生，并可改变下丘脑-垂体-肾上腺轴的活性［23-24］。Zhu等［25］指出SGA体内糖皮质激素控制在最佳水平是保证胎儿宫内安全发育的关键。本研究中SGA组产前糖皮质激素使用率较高。为保障SGA宫内安全发育及提高远期生存质量，避免SGA产前无适应证地使用糖皮质激素非常重要。

本研究显示，SGA组肺炎、窒息、RDS、败血症、NEC、BPD、IVH、PVL、肺出血、MAS发生率高于AGA组，并发症前3位依次为窒息、肺炎、RDS，均为呼吸系统疾病，与钟庆华等［26］的研究结果相符。因此，救治早产SGA时，加强呼吸管理仍是重点。在结局上，AGA组好转率高于SGA组，SGA组放弃率、病死率、转院率高于AGA组，同时SGA组与AGA组死亡原因无明显差异，且死亡原因前2位均为感染性疾病和NRDS。

大样本多中心是本研究的优势，在数据收集、记录等方面有严格的质量控制，因此数据可信度较高。本研究也有一定的局限：首先，由于医院隐私保护等的要求，未能详实统计家庭经济水平对于SGA发生是否存在影响；其次，由于采用回顾性调查问卷，难以避免回忆偏倚，缺乏产前医院检查项目及次数对SGA发生的影响。

综上所述，河南省早产儿SGA发生率处于相对较低水平。引起SGA发生的高危因素较多，应加强对待孕人员的围生期宣教，提高其保健意识，同时也应避免SGA产前糖皮质激素无适应证地使用。另外，SGA的并发症较多，临床结局差，应引起临床关注。

致谢

参与本多中心研究的医院和人员（按拼音顺序排序）：安阳市妇幼保健院（李海燕）；安阳县人民医院（黄杰）；长葛市人民医院（李宏义）；郸城县妇幼保健院（王文宁）；范县人民医院（王世荣）；方城县妇幼保健院（王云峰）；巩义市人民医院（孙静）；河南宏力医院（郭少辉）；鹤壁市妇幼保健院（张春燕）；济源市妇幼保健院（潘静）；郏县妇幼保健院（宁伟杰）；焦作市妇幼保健院（杨坤）；开封市妇幼保健院（孙怡）；兰考县妇儿医院（徐青）；灵宝市第一人民医院（李彩芳）；鲁山县妇幼保健院（翟艳芳）；漯河市第二人民医院（宋悦）；漯河市中心医院（崔亚军）；洛阳市妇女儿童医疗保健中心（聂春霞）；南阳市中心医院（郭倩）；平顶山市第一人民医院（李艳艳）；平顶山市妇幼保健院（陈丽娜）；平舆县人民医院（高璇）；濮阳市妇幼保健院（韩爱茹）；清丰县妇幼保健院（孙献丽）；汝阳县人民医院（赵晓柯）；汝州市人民医院（芦超峰）；三门峡市中心医院（王晓冰）；商城县人民医院（杨茹）；商丘市第一人民医院（崔一翔）；嵩县人民医院（黄迎歌）；睢县妇幼保健院（林霞）；太康县人民医院（武艳霞）；温县人民医院（康庆）；舞阳县人民医院（段伟刚）；武陟县妇幼保健院（陈秀娟）；西平县人民医院（焦逢春）；西峡县人民医院（张冬雁）；新密市妇幼保健院（陈青琴）；新乡市中心医院（杨绍心）；信阳市平桥区妇幼保健院（刘明华）；信阳市中心医院（刘中梅）；荥阳市妇幼保健院（徐元丽）；许昌市中心医院（庄方莉）；浚县人民医院（张英利）；永城市中心医院（王新东）；禹州市妇幼保健院（李郑燕）；禹州市人民医院（李自锋）；原阳县人民医院（薛前进）；郑州大学第三附属医院（刘亚璇、段稳丽）；中牟县人民医院（杨凤敏）；周口市中心医院（栾永刚）；驻马店市中心医院（康乐）。