健康老龄化背景下医养结合养老模式探析——以广西N市某老年护理院“养内设医”为例

黄子源，翟 跃

1.广西医科大学 人文社会科学学院，广西 南宁 530021；2.华东理工大学 社会与公共管理学院，上海 200237

进入21世纪以来，我国老龄人口呈现基数大、增长快、经济基础薄弱的特点。依据全国第七次人口普查数据，全国总人口数中60岁及以上人口占18.7%，上升5.4个百分点[1]。广西N市60岁以上的老年人共有129.2万人，占比16.7%，其中65岁以上的人口为93.2万人，占比12.2%。相较于全国第六次人口普查，60岁以上的人口比重上升了1.9%，其中65岁及以上的人口比重上升了1.8%[2]。《2018—2019中国长期护理调研报告》指出，“依赖程度最严重——ADL和IADL(1)①ADL指Activities of Daily Living，日常生活活动，对ADL进行评估的巴塞尔指数用来评估生理机能，围绕吃饭、沐浴、穿衣等10项日常生活活动对个人进行评估，并按得分划分为完全自理、轻度依赖、中度依赖和重度依赖4个等级。IADL指Instrumental ADL，工具性日常生活活动，其相关量表用来评估个人在社区环境中的独立生活能力，如电话、购物、做饭、做家务、洗衣等，并按得分划分为完全独立、轻度依赖、中度依赖、重度依赖4个等级。见参考文献[3]的正文第8-9页。均重度依赖的老年人占比达25.4%，有1/4的老年人需要得到全方位的照护”[3]，这进一步说明老年人对长期照护的要求在不断提升，可见当前全社会迫切面临的挑战是探寻和实践可使养老服务降本增效的战略性措施。

一、医养结合与“养内设医”

(一)医养结合的应运而生

目前，依据养老主体和场所划分，家庭养老、社区互助养老、社会养老是主要的三大养老方式。家庭养老即在家养老，为传统的养老方式，由子女提供抚养资源和养老服务。由于社会老龄化和家庭少子化趋势的加重，人均抚养提供的负担也加重，越来越多的家庭呈“四二一”结构(2)“四二一”家庭结构中，少儿抚养比是1∶2，老年抚养比是4∶2,总抚养比是(4+1)∶2，即5∶2。，很多抚养行为的提供者只有2，被抚养者有5，这5中有4是老年人[4]。但实际上这个比例还会发生变化，中国的孝道文化和“养儿防老”的传统观念导致诸多老年人优先选择留在家中，青壮年若外出务工，照顾第三代的责任大部分的时候都由老年人承担，这占用了老年人很多的生活时间。家庭养老作为传统养老方式固然具有社会养老不可替代的价值，但家庭养老可能会让老年人“抚养供给者”的角色继续延续，更缺少了社会养老可以提供的医疗、心理辅导、长期照护等多种高质量服务，难以满足老年人生理与心理上需求[5-6]。除了家庭养老，很多老年人选择依靠自己或社区互助养老的方式来满足经济供养和生活照护的需求，以此来适当减轻子女赡养负担的“责任伦理”[7]。然而，关于老年人的疾病诊疗、康复保健等需求，都是家庭养老及互助养老难以满足或对接的。社会养老可以提供专业的养老服务，可与医院诊疗实行相对专业的对接，但仍然出现养老机构养老床位结构不合理、医院“压床”、费用高昂、老年人抑郁和焦虑等困境[8-9]。

为突破这些困境，尤其是针对老年疾病长期诊疗照护的需求，多主体相互协同配合的各种医养结合养老模式的尝试应运而生[10]40-41。党的十九大报告指出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[11]。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》强调，要“推动养老事业和养老产业系统发展，健全基本养老服务体系，发展普惠型养老服务和互助性养老，支持家庭承担养老功能，培育养老新业态，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，健全养老服务综合监管制度”[12]。促进健康老龄化和积极老龄化是时代责任和使命，推动医养结合养老服务体系建设和完善，构建养老友好新环境，对于促进老年人及其家庭享有所需的优质生活，具有十分重要的意义。

(二)“养内设医”：一个较成熟的医养结合养老模式

医养结合中，“医”主要指医疗、康复和保健服务，“养”主要指日常生活照护、文化娱乐和精神慰藉等服务。这积极响应了大健康理念和应对老龄化社会带来的挑战，是积极结合医疗服务和养老服务的创新社会化养老方式[13]。

医养结合的模式主要分为四大类，分别是以养老机构为核心的“养内设医”模式、以医疗机构为核心的“医内设养”模式、医疗机构与养老机构联合创办的“医养联合”模式、以社区卫生服务中心为基点的“社区居家”模式[14]。其中，“养内设医”指的是在养老机构内设医疗部门，签约临近医院或当地医院的医生护士，长驻养老机构中开展医疗服务。“医内设养”指在医疗机构内设医养结合养老服务专区，为慢性病、术后康复等需长期照护的老年人提供服务；如武汉市第一医院设置老年病科，为老年人提供专业医疗护理及病情监控服务[15]102；或如广东某自治县中医院联合民办养老机构，毗邻住院部开设医养结合养老专区，将长期卧床或需长期照护的老年病人转移至专区，提高病床周转率、医院效益及其社会效益[16]100。“医养联合”指的是医疗机构和养老机构签约，将医疗机构中患慢性病和需康复的老年人转移至养老机构进行康养，当养老机构中老年人出现病重病危或其他医疗需求时，则可立即由绿色通道快速进入签约医疗机构进行诊疗，以此实现双向转诊制。“社区居家”指的是基层或二级以上医疗机构、居委会、老年人签约，以社区卫生服务中心或乡镇卫生院为基点，依托公共卫生服务体系提供上门诊疗及转诊服务，其服务理念是让老年人在不脱离自己熟悉的家庭和社区环境的情况下也能享受健康养老服务[17]202。

在现行的医养结合养老服务模式中，“养内设医”是一种实践性、可行性较高且具有发展前景的模式。多数老年人，尤其是高龄的有诊疗和照护需求的老年人愿意选择“养内设医”模式来养老[18],[19]125-127。一是因为这种模式以“养”为主业，有“医”做保障，而老年群体随年龄增加，低层级需求上升，高层级需求递减，养老服务需求随之增减；二是“医”“养”功能相互镶嵌，有利于医、养服务需求与供给的快速转换，适应老年人常需与急需的要求；三是由于近年国家增加医疗资源投入，不仅方便了老人及其家属和养老机构，也缓解了社会医疗资源紧张的问题；四是国家对“养内设医”机构发展实行放管服改革，供给一定优惠政策；五是该模式从整体上提升了养老服务的效率和质量，从而降低了风险水平。而“医内设养”“医养联合”“社区居家”的模式在实践运营中因为诸如机构服务质量参差不齐但监管不到位，硬件投入及运营成本高，老年人传统居家养老观念强烈，老年人收入较低无法支付居家养老服务等问题[15]105-106,[16]100-101,[17]205，以致较少老年人愿意支付服务而机构经营困难。当然，“养内设医”模式也有其所需要解决的问题，如是否有设医资质与流程[10]41-44、设医的费用能否纳入医保支付[19]88-91、服务人员能力[20-21]等。此外，学界对医养结合养老模式的创新、试点实践的研究多集中在发达地区的城市，对在西部欠发达地区的城市里的研究较少；从宏观层面提出改进措施的多，针对老年人的养老需求而展开研究的少。鉴于此，本研究从老年人需求的角度，以中国西部欠发达地区城市一所老年护理院的“养内设医”模式为案例进行分析，理解其运营中所存在的养老服务供需差距，并提出改进对策。

二、广西N市某老年护理院调研

(一)调研框架

本研究以广西N市某老年护理院的“养内设医”为例，引入马斯洛需求层次理论建构以老年人养老服务需求为主体的分析框架，并从业务流程、资金运营、人事管理这3个养老服务过程，讨论医养结合养老模式实践中医护人员、管理人员、社会工作者与老年人之间的养老服务供需差距(图1)，探究和揭示医养结合养老模式困境及其缘由，并且从中寻求化解困境的途径。

图1 广西N市某老年护理院养老服务供需调研框架

(二)案例概况

广西N市某老年护理院是自治区民政部门为全面推进养老机构医养结合发展战略，通过公建民营的合作方式，引入医学院校全面承接运营的养老服务项目。目前，该护理院总占地面积17 000m2，可使用建筑面积15 500m2，绿化面积12 500m2，有一幢九层的护理大楼，床位502张，配备有较为专业的养老服务团队，包括护工55人，6名社会工作者(其中4名有社工证)，行政后勤人员65人，并会针对不同岗位不同阶段开展各式各样的培训。该护理院的门诊部设有内科、康复科、临终关怀科和中医科等部门，配备由医生、护士、护工、社会工作者组成的专业养老服务团队，为入院老年人提供生活、医疗、护理、心理疏导等服务。

根据老年人心理特点和自理能力评定，该护理院对入院老年人采取分级护理，分别建立护理专区。其中，1～3层“康宁区”是针对失能老年人和临终老年人特级护理区，为失能老年人提供专业疾病诊疗、康复保健、心理慰藉等服务，为临终老年人提供服务有医疗、生存护理及临终关怀等服务；4～6层“彩虹区”是针对健康/亚健康和半自理半失能老年人的功能康复区，为健康/亚健康老年人提供生活照护、精神文化、健康管理等服务，为半自理半失能老年人提供生活照护、个性化养护等服务；7～9层“益智区”是针对失智老年人的失智护理区，为其提供专业疾病诊疗、康复保健、心理慰藉、智力或缓解脑机能退化的特别训练等服务。

入院养老服务费方面，该护理院也按照护理级别收费：对接受三级护理服务的老年人每人每月平均收取2 700元，对接受二级护理服务的老年人每人每月平均收取3 100元，对接受一级护理服务的老年人每人每月平均收取3 800元，对接受特级护理服务的老年人每人每月平均收取4 200元。这些护理费用主要由入院老年人或其家属筹集缴交。在院期间如患病而产生的医疗费用和护理费用，则另按医院标准收费，若有参加医疗保险，则可按规定从医疗保险中划支。

该护理院早期为摸索经验并扩大影响，接收了不同年龄段、不同身体状况、不同户籍的老年人，但是情况复杂、需求多样的服务对象不仅加大了服务和管理的难度，也降低了医养资源的利用效率，因此，后来主要收容高中龄老年人，特别是生活半自理、失能半失能、失智半失智或临终的老年人。目前，在院有老年人291人，其中女性193人，男性98人。

(三)调研方法

为更仔细说明广西N市某老年护理院“养内设医”模式的现状及其存在的问题，深入了解当前医养结合养老服务模式中养老服务供需之间的差距，以提出解决建议。第一作者因家人在该护理院工作，第二作者因在该护理院实习，都常到护理院观察并与老年人访谈。这些实地调研的时间是2019年10月至2021年9月。其间，笔者交叉运用参与观察法和深度访谈法对10位老年人、1位管理人员和2位社会工作者进行访谈，内容包括养老服务经营现状及老年人的健康状况、日常生活、心理状态、养老需求与家庭情况等。

1.参与观察法

在本研究中，一是观察了该护理院的养老设施和环境，了解其是否能为老年人提供高质量的生活照护和康复保健服务。二是观察了老年人在接受医疗服务前中后期的变化，以此考察该院的医疗服务是否满足老年人的疾病诊疗的需求。三是走进老年人群体中，与老年人一起参与各项活动，观察老年人与医生、护士、护工、社会工作者、其他老年人、家人的互动情况，及其参与文娱活动时的精神状态，以评估该护理院所提供的活动是否满足老年人的精神需求。在参与老年人的日常生活、体验老年人的餐饮和娱乐时，记录下老年人的行为和言语，以挖掘其背后的逻辑与意义。

2. 访谈法

首先笔者选取了30位老年人进行初步访谈，大致了解他们在该护理院中的生活情况，再从已访谈对象中选取10位亚健康老年人(其中有6位处于轻度失能、2位处于中度失能、2位能力完好)进行深度访谈。笔者将该护理院的老年人自我叙述的养老生活经验、主观感受和意义作为研究的主要资料，以了解该护理院老年人对养老服务的需求。笔者访谈的时间均为下午16～18时老年人晚饭前，地点在该护理院的活动室或社会工作活动室，方式是与老年人进行1～2个小时一对一、面对面的深度访谈，了解他们的个人和家庭情况、社会活动需求、疾病诊疗与康复保健需求、医疗保障需求、心理慰藉需求。其中，社会活动需求包括护理院里的节期活动和日常工作；疾病诊疗与康复保健需求包括医生诊断方式、过程、结果和感受；医疗保障需求包括医药费用的支出、购买医保类型、报销项目及范围；心理慰藉需求包括精神状态、社交状态等。同时，笔者也对该院的1名管理人员和2名社会工作者进行了访谈，内容主要是机构和工作人员情况，机构情况包括运营模式、财务支出、人才配备等，工作人员情况包括管理者或社会工作者的个人基本信息、工作强度、感受、服务内容、发展困境等。

三、“养内设医”模式中老年人的养老需求

根据调研，该护理院“养内设医”的养老服务存在供需失衡的问题，出现了供需结构性错位、服务无效或低效供给、老年人消费不起等现象，以致有限养老资源的浪费，老年人的多元养老需求还满足不了，主要体现在生活照护、疾病诊疗、康复保健、情感支持这4个方面：

(一)生活照护的个性化需求突出，难以完全满足

生活照护是指为老年人的衣食住行提供照护服务，例如衣服清洗、房间清洁整理、送水送餐、喂食等。在访谈中，问及在院服务是否能满足生活照护需求时，75岁的梁爷爷说：“平时我可以自己照顾自己，但有时候吃坏肚子上吐下泻，如果在家就没有人管，子女都外出打工了，自己只能饿着肚子躺床上。来这里就不同了，你不舒服有人照顾。生活的方方面面基本都能照顾得到，比在家里要舒适不少。当然，肯定没有自己的子女细心周到。”(访谈对象：20210814LHX)

但对半失能老年人而言，服务的满意度会随服务对象的身体状况降低而降低[19]183，乘坐轮椅的黄奶奶说：“天热时，会送饭到楼层的，可天冷时为了饭菜不冷就不送。我腿脚不方便只能拜托室友帮忙打饭。护工人手少，老年人多，照顾不过来的。”(访谈对象：20210815HDY)有同类照护需求的张爷爷也说：“我和老伴进院时是属于自理类的，两年前老伴痛风加重走不了路，就升为三级护理。每升一级护理每月要多交好几百到一千元，但感觉还是不如意，可能因为我们俩的身体也越来越差了。”(访谈对象：20210823ZGY)

访谈中，老年人均表示日常吃穿住基本能满足，但是老年人日常生活照护的需求会随年龄增加、体质下降而不断增加。然而，该护理院护工人数少，其提供的服务难以完全满足在院老年人生活照护的个性化需求。

(二)疾病诊疗的需求多样化，响应仍有不足

在该护理院，需要疾病诊疗服务的主要为患有慢性非传染性疾病、多发病、急病的中高龄老年人，他们渴望能在享受日常照护服务的同时接受高水平、及时方便的医疗服务。该护理院除内设医务部，配备内科、外科、妇科、急诊全科医生、护士外，还与三甲医院联结建立了诊疗绿色通道，这种“养内设医”模式比较灵活切实。如68岁黎奶奶说：“我进院有5年多了，经常感冒、肚痛、头疼，有时还很厉害，好在院里有医生，随叫随到，挺方便的。”(访谈对象：20210909LLX)

该护理院相较于其他因条件不足仍未“设医”的养老机构，具备一定的优势，但相比专业的医疗机构，其也存在不少缺陷。在访谈中，麦奶奶无奈地说：“以前我去过其他护理院，因为那里没有医生我才来这里。我已经吃了很久的药了，能维持着不会恶化，但许多药，包括理疗费、护理费都不能进医保，自己掏钱，负担很重。”(访谈对象：20210910MFC)

另外，由于待遇问题，该护理院医疗队伍中人才流动性高，而对于新来的医生，老年人们多少抱着将信将疑或不满的态度，担心新来的医生欠缺医疗技术和经验。患有糖尿病、高血压等慢性非传染性疾病的包奶奶说：“我都是等到老李医生上班时才去看病开药的。虽然年轻医生态度好、细心、责任心强，我也喜欢和他们聊天说笑话，但治病是另一回事，他们的经验毕竟不够。”(访谈对象：20210909BZY)

由此可见，“养内设医”的养老机构在市场竞争中更具优势，更受老年人欢迎，但这不意味着老年人治病吃药的花销能降低，医务工作人员的技术和经验也不一定能让老年人满意，老年人们更期盼能减少治病吃药花销，并享受有经验的医生的服务。

(三)康复保健需求日常化，服务设施供不应求

有此类需求的多为身心处于亚健康状态，患有“三高”、糖尿病、各种炎症等慢性病的低龄老年人。在访谈中，老年人们反映目前该院虽然有医疗科、理疗室，但康复保健服务项目有限，有的费用也较高，对支付入院养老服务费已较勉强的老年人来说更是雪上加霜。如梁奶奶说：“我中年时患的关节炎，现在下蹲站起都有些困难。这里的医生能帮助有所缓解，但不能根治，而且听说要花很多钱。我只能在网上学一些简单的保健方法自己用。”(访谈对象：20210909LYT)

同时，该护理院老年人康复保健需求的满足程度不仅与项目种类多少和花费高低有关，还与医务工作人员的技术和经验有关，部分疗效较佳的疗法只有经验丰富的老医生才会。因此，李爷爷抱怨说：“我几年前摔跤，搞得骨质增生，退行性病变，去医院纠正后来到这里做中频电疗法，本来效果很好，但自从那位老医生辞职后，新医生只会针灸和艾灸，没啥作用。”(访谈对象：20210823LCL)

毕业设计改革 毕业设计作为对学生的综合考查，工科专业学生往往需要完成设计作品的实物制作，工程教育认证也明确要求一定的实物制作。学生可选择传统加工技术与3D打印技术结合，将设计结构实物展示于答辩现场。另外，对于高年级学生开展一定的3D打印工艺研究与实践，包括尺寸测量、误差分析、缺陷分析甚至轨迹优化等，对于提升学生对3D打印技术的理解是十分必要的。

(四)亲情化的支持需求最为强烈，也较难满足

情感支持是指为老年人提供心理调适服务。该老年护理院有部分老年人是经历过丧偶或失独的，他们不但有身体上的疼痛，还承受着焦虑、紧张、失眠、烦躁、健忘等心理上的痛苦。被访谈老年人中有40%经历过丧偶，家庭支持功能的弱化对老年人身心健康产生很大的影响，存在精神障碍隐患。尤其在新冠肺炎疫情期间，不说和亲人一起吃饭，连见面的机会都屈指可数。包奶奶遗憾地说：“住进护理院，以前的朋友就少见到了，家人来护理院探望只能在门口送东西，进不来，我们出去外面也要请假，很难见到家人。总感觉生活少了很多东西。”(访谈对象：20210909BZY)

尽管该护理院针对老年人情感支持需求每天安排不同活动，以唤起老年人内心深处对生活的热情，但老年人一到深夜或独处时，又会出现孤独感、情绪低落等情况。正如姜奶奶说：“白天我觉得不孤单，因为有很多活动，能跟其他老年人画画、下棋、唱歌。但晚上只有一个人在房间，吃饭睡觉都是一个人，就会很难受。”(访谈对象：20210812JLH)

通过访谈对象的描述，可以得知老年人，尤其是曾经为独居、留守、空巢、失独的老年人，以及存在自闭、抑郁、躁狂等心理疾病倾向的老年人，即使住进护理院，也非常迫切需要持续、长期、稳定的心理慰藉。

这些老年人的访谈进一步显示出养老需求的规律性：人进入老年期后，由于身心功能衰退，大多时间是带疾病生存的。因此，从生理学角度看，养老过程是养命与医病的过程，而从社会学的视角看，则是不断满足老年人对照护服务与医疗保健需求的持续过程。而且，随着老年人年龄的增加，生存、健康等低层级需求不断加强，而实现人生价值等高层及需求不断减弱。“养内设医”的模式虽然仍然存在个性化需求难以满足、医生难以满足老人需求、康复保健费用较高、亲情支持还不够等方面的问题，但至少可以用较低的费用帮助老年人满足专业的日常照护同时，保障较及时和专业的疾病诊疗的需求。可能正是这个原因，“养内设医”是比较能落地的医养结合养老模式。

四、“养内设医”模式发展的困境

然而，调研中的“养内设医”也有其困境，如机构运营亏损较多、医保报销范围较小、专业护理人才不足等。这也是其他医养结合养老模式所面临的问题。

(一)机构运营亏损多

笔者所调研的老年护理院是公建民营的“养内设医”养老机构，前期投资多，社会反响较好，但是笔者在调研中发现，该护理院的运营存在亏损，还需靠其他产业来支撑反哺。该护理院的管理人员说：“养老服务行业利微，前期基础建设投入巨大，而政府财政支持不足，资金短缺是民营养老机构普遍存在的难题。我们新建了楼并配备新设施，条件优良，深受老年人欢迎，目前我院平均入住率达97%以上。但由于投资大，平均每个床位需20多万元，我们确实也想聘请更多医生和护工，提供更专业的医疗服务，但是现在资金太难筹集。若再无外力支持，按照现今的收费水平，不仅投资难以收回，就连日常经营也是大问题。”(访谈对象：20210909CW)

可见，当前“养内设医”养老机构出现发展资金不足的问题可能有两方面原因：一是一般的机构在前期建设期间主要靠自身出资，资金需求量大；二是养老产业运营周期比较长，资金回收比较慢，有些“养内设医”养老机构没等到政府补贴就已经倒闭。于是，有的“养内设医”养老机构在自身发展资金不足的状况下往往会选择降低服务标准来适应市场的发展。在机构设施方面，像绿化工人减少、花园无人打理、活动室器械损坏无人维修的情况普遍存在[22]。在服务供给方面，机构只能采取开源节流的方式来降低支出成本，例如精简门诊科室、减少医疗器械引进等。资金困境也是导致在院老年人疾病诊疗需求难以满足的重要原因。

(二)医保报销范围小

“我和我丈夫是外地的，退休金加起来1万元，虽然现在医保全区统一，但因为我们退休地不在N市，所以外地市医保不能在N市刷慢病卡。我没有这把铁椅子走不得路，也请不起护工，每月吃药就要去了7 000多元。”(访谈对象：20210909LJQ)

“我们吃的药一盒就要200多元，理疗55元一次，我医保卡里门诊的部分一周才有190多元，我老伴有170多元，哪里够用？住院报销的部分要住在医院里、躺在床上才算，住护理院不算，买药的补贴也只有5%。我们的钱吃药看病都不够，更不要说请护工了。”(访谈对象：20210909RQH)

而对于来自农村的老年人来享受“养内设医”更是难上加难了。由于农村目前尚未建立有效的长期护理保险，最多只参加了城乡居民基本医疗保险，所以如果使用“养内设医”的医疗服务，他们的经济压力就更大；如医保的覆盖范围不能包含生活照护类的养老服务，他们在机构住了一段时间后，还是会选择回乡居家养老[23]。

由此可见，医保报销项目少成为“养内设医”模式中最突出的问题。然而，也不是增加医保报销项目就能完全解决问题。袁妙彧认为“养内设医”模式中的医保支付可能会滋生道德风险，“套保”现象背后隐藏的就是老年人对护理服务需求的无限性与医保资金的稀缺性之间的矛盾；如果对“养内设医”模式监管不力，医疗设备与医护人员的价格双高可能导致养老机构在提供医疗服务时实施低成本替代，进而导致医疗风险重重[24]。

(三)专业护理人才少

该护理院目前入住的多为是失能半失能高龄老年人，所以该护理院的一线护工不仅要关注老年人身体情况的变化，还要切时察觉其情绪变化。但是护工与老年人的比例为1∶5，也就是说1位护工需要照顾5位老年人。管理人员陈姐说：“我们现在招一线护工非常难，院内现有人手实际不够周转，还需20多个人。”(访谈对象：20210909CW)工资待遇较低、劳动强度大、职业发展空间不大是一线护工岗位难以招收到专业人才，尤其是经验丰富的医养服务护理人才的重要阻碍。医学专业毕业生普遍不愿到养老机构工作，养老机构中人才招不进、留不住的问题十分突出，且人员流动性较大，护理队伍不稳定，“断层”现象严重。一些养老院/护理院出于运营成本的考虑，只能聘请学历水平和职业技能都较低的护工从事老年人的照护工作，其工作只能是一般的看护，而非真正意义上的护理，不能满足老年人不断增长的多元化的日常生活照护需求[25]68。所以，在医养结合养老机构中常有一人兼多职的现象出现。因为工作繁重，长此以往他们的热情消减，价值感减弱，有的甚至难以承受照护压力而辞职离岗。随着时代发展，社会劳动力年龄、知识结构以及对薪酬待遇要求的变化，一线护理岗位的短缺情况会愈发加剧。

五、医养结合养老模式发展的对策探讨

反思这个南方小城老年护理院“养内设医”案例所窥见的养老服务供需差距，目前医养结合养老模式若要打破重重局限，走特色的可持续发展道路，笔者认为首先需要政府整合协同政策，激发市场主体活力；其次需要国家不断增扩长期护理保险的范围和内容，扎实落实在解决老年人群体的问题上；再次需要医养结合机构积极整合多方资源，利用自身优势提供能满足多样需求的医养结合服务；最后需要机构与高校应从学科建设、创新培养模式等方向携手共建医养结合专业人才队伍，提升服务质量。

(一)政府整合协同政策，激发市场主体活力

医养结合机构社会效益与经济效益难两全的困境，是我国建设积极老龄化社会必须面对的健康老龄化问题。目前医养结合养老模式多是在政府各部门管理体系下进行“医”“养”机构合作的，但是由于没有专门的管理部门，相关的管理部门又相互交织重叠，在政策执行上，部门之间经常出现分歧，以致政策的推行受到重重障碍[25]68,[26]。如“养内设医”机构的审核与评估由民政部门负责，其医疗卫生业务归卫生部门批准和管理，医疗保险报销业务由人力资源社会保障部门负责，服务提供和运营是养老护理院，因此医养结合养老模式服务供给主体的养老护理机构容易遇到定位不明、资金不足、权责不清、审批办事或报销都难等多种问题。在已有的管理体系中，对政策进行协同整合尤其重要，这也是有效加速推进医养结合养老模式的关键；并加强政府、社会各主体、广大老年人之间的积极联系，加强医养结合养老模式的制度嵌入机制和力度，改善医养结合养老机构资金投入不足、基础设施落后等困境，帮助养老护理机构减压，提高其收入，进而激发市场主体活力，分担社会养老风险，促进银发经济的发展。

(二)增扩长期护理保险的范围，保证长期护理险落实到解决老年人群体的问题上

我国老龄化程度不断加深，老年人对长期护理的需求呈现不断上涨的趋势。要弥补医养结合养老机构提供服务过程中护理费用高的问题，就需要增扩长期护理保险的覆盖范围。首先，要扩大保险囊括范围和保险受益人群；其次，要拓展保险项目内容、保证保险人群受益，患病所需的护理项目都纳入保险范围；最后，可借鉴发达国家的社会福利政策和实践经验，例如美国的“401K计划”、英国的NHS 医疗服务体系、德国的“时间储蓄计划”，以及日本针对对象不同细分的医疗保障计划等来发展商业护理保险，通过财政给予一定补助，鼓励老年人参加商业护理保险，进一步对积累养老经济基础发挥乘法经验[27]。同时，政府的有关部门应积极建立健全监督、评估和保障制度，保证护理保险能落实到解决老年人群体的问题上。

(三)关注老年人多样养老需求，提供满足多样需求的医养结合服务

在提供医养结合服务的养老机构中，不同病种不同健康程度不同户籍老年人有着差异性的治疗、康复、护理、情感需求。当前医养服务方式较为传统，只停留在满足服务对象基本需求的层面上，对于满足安全、社交需要、尊重和自我实现等这些有效地延长老年人健康寿命上仍有所欠缺。因此，医养结合养老机构不仅要注重老年人身体健康的治疗和照护，还应从心理状态、生活方式、社会参与等多个角度全面提高老年人的健康，并坚持以老年需求为导向，突出其服务多功能和专业化特色，提供老年人所需的医养服务类型，不能只盲目追求扩大养老机构的规模[28]。

在生活照护的疾病诊疗方面，高龄老年人的需求比低龄老年人的多，所以应将高龄老年人安置在老年医护专科病区，每日为他们提供身体状况检测服务。在精神关怀和情感支持方面，农村老年人的需求比城市老年人的多，独身老年人的需求比有伴老年人的多，因此院内应至少配备2名医务社工和1名心理咨询师，定期为老年人开展心理评估，组织开展互助小组活动，并联系老年人的家庭成员，多给予他们精神支持。在康复保健和健康管理方面，低龄老年人的需求比高龄老年人的多，健康、亚健康老年人的需求比失能、半失能老年人的多，故而院内康复科应该增加更多适配老年人保健的医疗器材，中医科可定期请资历高的医生、理疗师来院内坐诊，为老年人提供高质量的理疗服务。医养结合机构在把握老年人需求多样性的基础上还应融合先进的科学技术，创新医养服务方式。现在“互联网+”的兴起，为医养结合赋予了更为丰富的技术内涵，在现代物联网和人工智能技术的支持下，医养结合机构应积极搭建网络信息化平台、引入智能化医养设备，推动智慧健康养老[29]。

(四)构建医养结合专业人才队伍，提升服务质量

由笔者所调研的护理院可见，医养结合的专业人才的数量远远不足，而且能力素质还参差不齐。因此，加快医养专业人才培养与构建服务团队十分紧迫且必要。为解决此问题，笔者认为应从以下4方面入手：一是提升在读学生和从业人员的专业素养。有学者统计，截至2017年，仅有159所学校开设老年服务与管理专业[30]，其中专科院校占多数，且该专业没有设立硕士点(3)笔者查阅“中国学位与研究生教育信息网”(http://www.cdgdc.edu.cn/xwyyjsjyxx/sy/glmd/264462.shtml)，其上公布《授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录》，发现尚没有设置老年服务与管理的二级学科。，以致人才的层次不高也不多元，工作中难以关注和系统服务到老年人需求的多样性与变化，或者即使管理人员有想法也难以有充分的团队人力执行出来。所以专业发展的进度应当大力推动，系统培养中高端水平的专业服务人才。二是创新人才培养模式，搭建“产教融合”“校企合作”的平台。医养结合养老机构为学校的实践课和见习提供机会，学校鼓励学生积极参加机构实训活动，并定期为机构工作人员开设培训。这样不但可以提高学生素质，也可提升机构人员的专业水平。三是通过自身招聘、上级医院分流、定向培养、三甲医院下沉、抽调支援等途径加强医养结合医护人才储备。对这些医护人员要在职称晋级、专业培训、进修轮训等方面与在本单位锻炼的人员同等对待[16]106。四是政府以购买社会服务的形式，给予相应补贴，提高待遇，激发从业人员的工作热情，从而稳定就业。