外周血T淋巴细胞亚群计数、APACHE Ⅱ对成人社区获得性肺炎短期预后的临床价值

包 榕 陈 碧 王海清 朱洁晨 朱述阳

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是世界疾病主要死因之一，导致全世界每年有300万人死亡，已成为世界各地的医疗负担[1]。随着抗生素广泛使用，多重耐药菌迅速增多，使医生在临床管理方面面临巨大挑战，同时也加重了患者经济负担[2]。免疫力低的人群易感染，病情反应差，易耽误诊治，发现时病情已经较重，经验性抗感染治疗疗效差，使病情难以控制。T淋巴细胞主要介导细胞免疫，维持人体正常的免疫功能，在免疫应答和抗感染过程中发挥重要作用，CAP患者的免疫功能状态可影响其病情发展及转归[3]。有研究表明老年CAP患者T淋巴细胞亚群分布异常，为CAP预后提供重要信息[4]。APACHE Ⅱ评分常被用于重症监护病房内危重患者病死率预测的评分系统，较为全面反映患者全身健康状况，对死亡具有良好的预测效能[5]。本研究拟通过回顾性分析探讨T淋巴细胞亚群计数、APACHEⅡ、肺炎严重指数 (pneumonia severity index, PSI)、CURB-65评分系统及各种炎性指标对CAP患者预后的预测价值比较，为成人CAP患者死亡预后的判断提供参考信息。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析2020年1月～2021年8月徐州医科大学附属医院收治入院的CAP患者160例。纳入标准：①年龄≥18岁；②根据2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准[6]；③此前90天内无感染性疾病。排除标准：①合并肺部肿瘤、活动性肺结核等其他肺部疾病；②因误吸或其他因素所致的继发性肺炎；③合并急性心脑血管疾病、血液系统疾病等；④合并自身免疫性疾病或免疫缺陷等；⑤长期接受抗生素、免疫调节剂或激素治疗者。本研究通过徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会批准。

2.分组及临床资料收集：根据患者住院结局及出院后30天预后情况，分为死亡组25例与存活组135例。收集患者姓名、性别、年龄、住院天数、既往病史等，详细记录入院时生命体征，入院次日接受T淋巴细胞亚群计数、PCT、WBC、NEU%、LC等指标检测；计算APACHEⅡ、CURB-65、PSI等评分结果。

3.病情严重程度评分：APACHEⅡ评分内容包括年龄、急性生理评分和慢性健康评分3个部分,收集患者年龄、基础疾病、生命体征、实验室指标等资料计算分数，总分为71分[5]。CURB-65评分系统包括以下5项，即意识状态、血尿素氮、呼吸频率、血压和年龄，每项各1分，总分为5分[7]。PSI评分内容包括人口学特征、基础疾病、体格检查及实验室指标，根据计算的分数分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级无需评分，Ⅱ级是分数≤70分，Ⅲ级是71～90分，Ⅳ级是91～130分，Ⅴ级是分数>130分[8]。

4.统计学方法：采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析，不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析各指标对CAP预后的预测价值；采用二元Logistic回归分析CAP患者死亡危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料：两组患者性别、吸烟史、心血管疾病、糖尿病、慢性肾衰竭、慢性肺部疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05)。相比存活组，死亡组患者年龄较大、住院时间较长、入住重症监护室(ICU)率较高，APACHEⅡ、PSI分级、CURB-65评分均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 CAP存活组与死亡组患者一般资料的比较[n(%),M(Q1,Q3)]

2.临床指标：死亡组CD4+、CD8+、CD3+T淋巴细胞计数及LC明显低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组PCT、WBC、NEU%明显高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 CAP存活组与死亡组患者临床指标的比较[M(Q1,Q3)]

3.各指标对CAP患者死亡预后的预测价值分析：APACHEⅡ、PSI、CURB-65评分预测预后的ROC曲线下面积(AUC)最大，CD4+、CD8+、CD3+T淋巴细胞计数与LC相近，炎性指标PCT、WBC、NEU%曲线下面积最小，详见表3，图1～图3。

表3 各指标对CAP患者死亡预后的预测价值分析

图1 CD4+、CD8+、CD3+T淋巴细胞计数预测成人CAP预后的ROC曲线

4.Logistic回归分析：将年龄、APACHEⅡ、CD4+T淋巴细胞计数、WBC、PCT、NEU%纳入二元Logistic回归分析，结果显示CD4+T淋巴细胞计数、APACHEⅡ、WBC为成人CAP患者死亡的独立危险因素，详见表4。

表4 CAP患者死亡危险因素的Logistic回归分析

图2 APACHEⅡ、PSI评分分级、CURB-65评分预测成人CAP预后的ROC曲线

图3 白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞计数、降钙素原预测成人CAP预后的ROC曲线

讨 论

T 淋巴细胞，简称 T 细胞，分布于外周血及外周淋巴组织，是人体重要的免疫细胞。CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群是其主要亚群[9]。CD4+T细胞主要分化为辅助性T细胞，识别外源性抗原短肽，如细菌、毒素等，活化后分泌白细胞介素2、γ干扰素等细胞因子，既可刺激B细胞产生抗体，辅助体液免疫过程顺利进行，也可辅助CD8+T细胞分化及增殖。CD8+T细胞主要分化为细胞毒性T细胞，识别内源性抗原短肽，如病毒蛋白等，通过毒性作用，杀伤靶细胞及消灭病原体，从而发挥抗感染作用[10]。因此CAP患者在病原体入侵时开启细胞免疫应答，T 细胞数目发生变化，监测T淋巴细胞亚群计数可反映CAP患者细胞免疫功能变化。

大约1/3的严重CAP患者出现脓毒症，脓毒症也是CAP患者短期内导致死亡的主要并发症之一[11]。

淋巴细胞凋亡初期所致的免疫抑制是脓毒症发生的关键机制之一，免疫功能紊乱、清除病原体能力降低，最终导致不良结局[12]。本研究中与生存组比较，死亡组CD4+、CD8+、CD3+T淋巴细胞计数明显降低，考虑为CAP发生时，病原体刺激CD4+T细胞增殖、分化，当发展至严重阶段时，因长期暴露于抗原刺激和促炎环境中，记忆细胞受到严重损害，出现T细胞衰竭，导致CD4+T细胞数目不足，CD8+T细胞不能被激活、活化而细胞数随之减少，T细胞总数减少，不能有效杀伤靶细胞及病原体。细胞免疫消除病原体的能力减弱，血流丰富的肺中大量潜伏的细菌不断增生和聚集，随着免疫力的降低，使细菌有更强大的能力侵袭免疫系统，故T淋巴细胞明显减低时预示CAP患者预后不良，CD4+T细胞计数为CAP患者死亡的独立危险因素，提示T细胞耗竭、细胞免疫功能明显减低与CAP患者死亡密切相关[13]。采用CD4+、CD8+、CD3+T淋巴细胞计数预测CAP患者的预后，计算ROC曲线下面积AUC分别为0.779、0.736和0.784，其临界值分别为414个/微升、314个/微升、754个/微升，结果显示T淋巴细胞亚群计数具有良好的预测效能。

APACHEⅡ、PSI、CURB-65评分量表是肺炎严重程度及死亡预后良好的评分工具，APACHEⅡ评分使用生命体征、临床指标、基础疾病等资料计算评分，较为全面地评估患者健康状况[14]。PSI和CURB-65评分使用患者人口学特征和临床指标等来预测30天死亡结局，是针对免疫功能正常的CAP患者的预后模型[15]。本研究中死亡组APACHEⅡ、PSI、CURB-65评分均明显高于存活组，在评估CAP患者预后中均表现出良好的预测价值，其ROC曲线下面积AUC分别为0.886、0.869和0.850，其临界值分别为14.5分、3.5分、1.5分。APACHEⅡ在本研究中预测CAP预后价值表现良好，当其评分≥14.5分时，敏感度为80.0%，特异性为85.2%，预测效能与PSI相近，既往研究中APACHEⅡ预测CAP预后AUC面积为0.819～0.889，临界值11～21分，有研究其临界值高达21分考虑其研究对象为老年CAP患者，年龄较大，病情较重[16]。Kim等[17]研究发现，APACHEⅡ对CAP预后AUC面积为0.85，最佳截断值为14分，与本研究结果相近。多因素分析APACHEⅡ是CAP死亡结局的独立危险因素，OR值为1.218，95% CI：1.087～1.364，即APACHEⅡ评分每增加1分，CAP患者死亡风险增加1.218倍，此结果与王健珍等[18]的研究结果十分吻合。仍需多中心大样本容量进一步深入研究APACHEⅡ对CAP患者预后的临床价值。

PCT、WBC、NEU%、LC是临床常见且易获得的感染指标，已被广泛用于临床研究，对CAP的诊断、评估病情及预后有一定临床价值[19, 20]。研究发现，与存活组比较，死亡组PCT、WBC、NEU%明显高于存活组，LC低于存活组。PCT、WBC、NEU%、LC评估CAP患者预后的ROC曲线下面积AUC分别为0.691、0.703、0.735和0.802，PCT、WBC、NEU%的预测价值低于3项评分系统及T淋巴细胞亚群计数，LC与T淋巴细胞亚群计数相近，有研究表明CAP患者细胞免疫功能降低，可通过外周血淋巴细胞计数估算T淋巴细胞绝对计数，间接表明两者预测CAP预后价值相仿[21]。白细胞计数越高提示肺部感染程度越重，CAP患者死亡风险越高。

综上所述，单一采用炎性指标对于评估CAP患者短期预后稍微欠妥，T淋巴细胞亚群计数较感染指标略有优势，虽低于3项评分预测价值，但因评分系统需获取多项因素进行计算，应用过程较为繁琐，T淋巴细胞亚群计数检测简单且易操作，现今临床中对于感染、肿瘤等疾病辅以免疫治疗应用广泛，成为颇具前景的研究方向，如已有研究证明在小鼠鼻内接种纳米粒子疫苗，可以通过CD4T+细胞在肺中建立长期免疫，以提供保护性免疫，且可通过检测T淋巴细胞为监测免疫功能变化提供重要参考信息，T淋巴细胞临床应用较高，值得广泛推广应用[22]。

综上所述，CAP患者预后与细胞免疫变化及全身健康状况密切相关，对CAP 患者进行细胞免疫功能监测及全身健康状况的评估，能为CAP患者短期预后提供重要的参考价值。