局部中晚期喉癌术后辅助放疗短期疗效及影响因素分析

李冬雷 肖跃华 王永宝 张旭宇

喉癌是头颈部恶性肿瘤中常见类型之一，手术治疗、激光治疗、放化疗是治疗喉癌的惯用手段，其中手术治疗通过切除病灶，或辅以化疗，达到根治病灶、减少治疗后复发的目的[1,2]。但因喉癌早期多无特异性症状，仅表现为吞咽困难、声音嘶哑等常见症状，未引起患者重视，临床就诊时，已经处于疾病晚期，依附于单纯手术治疗，不能确保患者良性预后，尤其是中晚期喉癌患者，治疗预后更是难达预期，患者术后生存质量与生存时间均不理想[3～5]。探寻影响局部中晚期喉癌患者治疗预后因素，并给予针对性干预，对改善患者预后，提高生存质量尤为重要。搜索临床文献，深入研究影响中晚期喉癌预后高危因素的研究较少，鉴于此，本研究通过回顾性分析局部中晚期喉癌患者临床资料，探寻可能影响喉癌患者短期疗效及预后的高危因素，旨在改善喉癌患者预后情况。

资料与方法

1.一般资料:回顾性分析2019年11月～2020年12月保定市第二中心医院收治的80例局部中晚期喉癌患者的临床资料，经临床病理特征检查确诊为声门型喉癌，UICC分期为声门型喉癌T1N0M014例、T2N0M08例、T3N0M055例、T3N1M02例、T4N0M01例。其中男性55例，女性25例；年龄≥60岁50例，<60岁30例；肿瘤分期：Ⅲ期60例，Ⅳ期20例；声门型55例，声门上型15例，声门下型10例。研究根据疾病进展情况分为疾病进展和疾病控制。其中疾病控制率为(完全缓解+部分缓解+疾病稳定)/总例数，疾病进展组为疾病进展患者例数。本研究经笔者医院医学伦理学委员会审批。

纳入标准：①术前未经过放化疗；②手术指征明确；③卡氏功能状态(Karnofsky，KPS)评分[6]≥70分；④患者临床资料保存完善。排除标准：①合并心脏、肾脏等重要脏器功能不全者；②合并放射治疗(以下简称放疗)禁忌证；③有呕血、咯血、便血的患者；④伴其他部位肿瘤患者；⑤合并精神疾患或心理疾患等可能无法很好的配合研究患者。所有患者均行喉垂直切除会厌下移术式，切除范围包括双侧声带膜部、室带和甲状软骨板前3/4，保留一侧健康活动的杓状软骨、甲状软骨板后外侧1/4、会厌和环状软骨，术后辅助放化疗治疗。

2.预后评估标准：放疗两个疗程结束后，参照WHO实体瘤疗效评价标准分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展[7]。具体评估细则：靶病灶全部消失，且未见新病灶出现，肿瘤标志物水平检查结果均显示正常，维持至少4周为完全缓解；与治疗前比较，靶病灶最大径之和减少>30%，且维持时间超过4周为部分缓解；与治疗前比较，靶病灶最大径之和有缩小，但未达到部分缓解标准，或增大未达到疾病进展标准视为疾病稳定；与治疗前比较，靶病灶最大径之和增加≥20%，或有新病灶出现视为疾病进展。客观缓解率(%)=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%；疾病控制率(%)=(完全缓解+部分缓解+疾病稳定)/总例数×100%。疾病进展率(%)=疾病进展人数/总例数×100%。

3.观察指标：收集患者一般资料，包括性别、年龄、有无淋巴结转移、临床分期、KPS分值、鳞状细胞癌相关抗原(squamous cell carcinoma associated antigen，SCC-Ag)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、细胞角化素蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1)水平、生存时间等。

结 果

1.疗效情况:完全缓解9例，部分缓解26例，疾病稳定20例，疾病进展25例，客观缓解率为43.75%；疾病控制率为68.75%。

2.疗效单因素与多因素分析：疾病控制组患者年龄(≥60岁)、有淋巴结转移、临床分期为Ⅳ期、KPS分值≤80分、SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1水平均显著低于疾病进展组，高分化程度占比显著高于疾病进展组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。多因素分析结果显示，患者年龄、淋巴结转移、临床分期、分化程度均是影响患者疗效的危险因子，详见表2。

3.预后情况：入组80例中晚期喉癌患者，均全部完成随访，随访期间死亡的患者44例，占比55.00%，纳为死亡组，存活36例，占比45.00%，纳为存活组。

4.两组基线资料对比：死亡组患者年龄(≥60岁)、有淋巴结转移、临床分期为Ⅳ期、KPS分值≤80分、低分化程度、合并高血压、合并糖尿病占比均高于存活组，肿瘤标志物水平中SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1水平均较存活组高，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

5.中晚期喉癌患者术后辅助放疗预后的COX回归分析:高龄(≥60岁)、有淋巴结转移、临床分期Ⅳ期、分化程度(低分化)均是患者预后差的危险因素(P<0.05)，详见表4。

6.80例中晚期喉癌患者整体Kaplan-Meier生存曲线分析及各因素对中晚期喉癌患者COX生存函数:随访30个月，死亡组患者平均生存时间为21.675±2.150个月，<60岁患者生存率显著高于≥60岁患者(P<0.05)；无淋巴结转移患者生存率显著高于有淋巴结转移患者(P<0.05)；临床Ⅲ期患者生存率显著高于Ⅳ期患者(P<0.05)；高分化患者生存率显著高于低分化患者(P<0.05)，详见图1。

表1 疗效单因素分析

表2 疗效多因素分析

表3 两组基线资料对比

表4 中晚期喉癌患者术后辅助放疗预后的COX回归分析

图1 80例中晚期喉癌患者整体及各因素Kaplan-Meier法生存曲线图A.整体生存；B.年龄；C.淋巴结是否转移；D.临床分期；E.分化程度

讨 论

与手术治疗比较，放疗具有一定的临床优势，主要体现在：①放疗不会损伤患者喉部正常生理结构，对发音功能影响较小，嗓音质量变化较小，还可确保喉部其他功能的完整性；②相关报道显示，放射治疗早期声门型喉癌5年内的控制率>80%[8，9]；③放疗主要是针对癌病灶局部作用明显，即使放射治疗失败，还可进行其他补救性的治疗措施。综合上述优势，放射疗法在临床诸多恶病质患者的治疗措施中均得以开展，故临床将外科手术与放疗结合的综合治疗方案更多地用于恶病质患者治疗，并取得阶段性的进展[10，11]。但部分患者因自身与疾病原因仍会出现预后不良现象，因此探寻可能影响患者预后的高危因素，对降低恶病质患者病死率尤为关键。

本研究通过回顾性分析中晚期局部喉癌患者的基线资料，发现疾病控制组患者年龄(≥60岁)、有淋巴结转移、临床分期为Ⅳ期、KPS分值≤80分、SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1水平均显著低于疾病进展组，高分化程度占比显著高于疾病进展组，提示以上指标对疗效判定具有一定预测价值，其中肿瘤标志物是由癌细胞在发生、发展过程中合并并分泌的生物活性物质，SCC-Ag属于人鳞状细胞癌相关抗原，是丝氨酸蛋白酶抑制剂，在由鳞状上皮细胞起源的恶性肿瘤中具有较高的特异性；CEA属于非器官特异性肿瘤标志物之一，起源于上皮源性肿瘤相关的癌胚抗原，在肿瘤发生、进展中举足轻重。CYFRA21-1属于一种细胞角蛋白的中间体亚单位之一，常在恶性肿瘤细胞中高表达[12,13]。

此外，COX回归分析结果显示，年龄、淋巴结转移、临床分期、分化程度均是影响中晚期喉癌患者术后辅助放疗疗效及预后情况的影响因素。针对上述危险因素，现进行如下分析：(1)年龄：身体素质随着年龄的增加而下降，对肿瘤抵抗力、放疗耐受程度均下降，放疗预后的质量也随之下降；其次年龄较大患者可能合并程度不一的代谢性疾病，导致身体消耗大、身体素质差，再加上手术、疾病等原因导致患者纳差，营养摄入不足，机体免疫功能下降，放疗预后不理想[14，15]。(2)淋巴结转移：颈部淋巴结转移是影响喉癌患者预后的重要因素之一，尤其是中晚期喉癌患者，往往合并淋巴结转移，因此针对此类患者在手术时，应充分进行淋巴结清扫，已期提高预后[16]。(3)分化程度与临床分期：癌病灶分期越高，肿瘤体积越大，侵及的范围越广，疾病恶性程度越高，治疗难度越大，术后辅助性放疗预后不佳[17，18]。

本研究针对纳入样本患者的预后高危因素进行研究，但仍存在一定的不足之处，因时间、研究样本量等种种因素均会对本研究结果产生一定的影响，鉴于此，希望未来针对局部中晚期喉癌患者术后辅助放疗预后的影响因素分析进行大样本量、多中心的研究，以期改善临床该类患者的预后提供依据。

综上所述，局部中晚期喉癌患者术后辅助放疗预后情况受患者年龄、淋巴结转移、临床分期、分化程度密切影响，临床可通过针对合并上述高危因素患者，制定早期干预计划，对提高中晚期喉癌患者放疗预后具有重要意义。