各亚类AGC患者的HPV感染情况与组织学结果随访研究

陈 柳 林晓红 党颖慧 袁 静 吕小慧 杨 红

近年来，宫颈腺癌在宫颈癌中所占的比例逐年上升且呈年轻化趋势，同时宫颈腺癌发生率的绝对数也在增加[1]。宫颈脱落细胞学筛查的普及虽然极大地降低了宫颈鳞癌的发生率，但是由于取材限制、腺细胞反应性变化与肿瘤性变化形态学上的交叉等导致非典型腺细胞(atypical glandular cell, AGC)这一细胞学分类诊断相对困难。AGC的报告率很低，且各实验室间差异较大，对AGC的临床意义及后续分流管理的研究也较少。另一方面，高危亚型人乳头瘤病毒(high risk human papillomavirus，hrHPV)检测在宫颈鳞状上皮病变筛查中的意义已经非常明确，hrHPV阴性的女性5年内发生高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)及以上的风险仅为0.37%[2]。然而hrHPV检测对于腺上皮病变的意义尚有争议，大样本量的研究也较少。

本研究通过对中国人民解放军空军军医大学第一附属医院患者进行宫颈液基细胞学筛查，HPV-DNA分型检测及组织病理学随访，试图分析AGC患者的HPV感染率、基因分型情况、与组织学结果的相关性，以明确AGC诊断的临床意义，并探讨hrHPV检测在腺上皮病变筛查及分流管理中的意义。

对象与方法

1.研究对象：收集2017年1月～2019年12月于中国人民解放军空军军医大学第一附属医院妇产科门诊进行宫颈液基细胞学筛查的AGC患者，其中，本次筛查之前已经确诊为任何妇科肿瘤或癌前病变的患者被排除。对所有研究对象在治疗前进一步进行HPV-DNA分型检测，并进行了为期1年的随访，收集其组织病理学结果。本研究获得笔者医院医学伦理学委员会批准。

2.研究方法：所有细胞学筛查均采用液基细胞学制片，由两位资深病理医生阅片，按照TBS 2014分级标准做出诊断。HPV-DNA分型检测使用HPV27全分型检测试剂盒，采用流式荧光技术，可检测13种高危亚型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66)，4种可能高危亚型HPV(HPV26、53、68、82)及10种低危亚型HPV(HPV6、11、40、42、43、44、55、61、81、83)。组织病理学的样本取得方法有阴道镜下宫颈活检(包括宫颈管搔刮)、宫颈环形电刀切除(Leep)术/锥切术、子宫内膜诊刮、全子宫切除术等。按照美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)指南建议，对≥35岁细胞学筛查结果为AGC的女性除阴道镜下宫颈管取样，同时进行了子宫内膜取样。

3.统计学方法：应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。方法选择χ2检验或者Fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.细胞学与组织学的相关性:2017年1月～2019年12月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院妇产科共进行液基细胞学筛查97072例，其中被诊断为AGC者264例(0.27%)，按照入排标准排除之前已诊断为恶性妇科肿瘤或癌前病变的患者17例，共选择247例患者进行本次研究。患者诊断时年龄中位数为41岁(22～72岁)。

细分247例液基细胞学诊断为AGC的患者，诊断为非典型腺细胞-非特异(atypical glandular cells，not otherwise specified，AGC-NOS)77例(31.2.%)，非典型腺细胞-倾向肿瘤(atypical glandular cells，favour neoplastic，AGC-FN)25例(10.1%)，非典型子宫颈管细胞 (atypical endocervical cells，AEC)80例(32.4%)， 非典型子宫内膜细胞(atypical endometrial cells，AMC)34例(13.8%)，非典型腺细胞合并鳞状上皮细胞病变31例(12.5%)，其中包括AGC合并鳞状上皮内病变(atypical glandular cells/squamous intraepithelial lesion，AGC/SIL)，AGC合并非典型鳞状上皮细胞-意义不明确(atypical glandular cells/atypical squamous cells of undetermined significance,AGC/ASC-US), AGC合并非典型鳞状细胞-不排除高级别上皮内病变(atypical glandular cells/atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,AGC/ASC-H)。

247例AGC患者中，1年内随访取得组织学结果的205例，活检率83.06%。其中，以腺上皮非典型增生，低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)及以上认为阳性结果，共101例(49.3%)，包括8例 LSIL(3.9%)，34例HSIL(16.6%)，8例宫颈鳞癌(3.9%)，25例原位腺癌/腺癌(12.2%)，21例子宫内膜复杂型增生伴不典型/内膜癌(10.2%)，1例腺鳞癌(0.5%)，4例其他肿瘤(2.0%，其中包括2例卵巢癌，1例小细胞癌，1例转移性结肠癌，表1)。

表1 细胞学AGC各亚型的组织学结果[n=205, n(%)]

2.AGC各亚类的hrHPV阳性率及基因分型情况：247例诊断为AGC患者中，取得HPV-DNA检测结果的有200例(81.0%),其中hrHPV阳性的86例，阳性率为43.0%。按照细胞学分类，AGC合并鳞状细胞病变组(包括AGC/SIL、AGC/ASC-US、AGC/ASC-H)的hrHPV阳性率最高，高达92.6%。AGC-FN组的hrHPV阳性率远高于AGC-NOS组，分别为61.9%和38.7%。而28例AMC中，仅有2例hrHPV结果阳性(7.1%，表2)。

表2 细胞学AGC各亚类的hrHPV检测结果[n=200, n(%)]

笔者对86例hrHPV阳性的AGC患者的分型情况进行进一步研究发现，阳性率最高的是16亚型和18亚型，共计占比超过一半(62.7%)，分别为31例(36.0%)和23例(26.7%)。随后为58亚型和52亚型，分别为8例(9.3%)和5例(5.8%)。其他还检出了 31、33、39、45、53、56、59、66、68、82亚型，但数量很少，均未超过5例。考虑到AGC中鳞状上皮病变对hrHPV基因分型情况的影响，笔者对组织学结果为与鳞状上皮病变无关的恶性病变的hrHPV基因分型结果进行了统计。结果显示，阳性率最高的仍然为16亚型(9/21)，其次为18亚型(8/21)，随后为58亚型(2/21)，其中包括1例58和31亚型的双重感染，其他还检出了31、39、52亚型。

3.hrHPV感染情况与组织学的相关性：随访中发现，81例hrHPV阳性的AGC病例1年内发生HSIL以上严重病变的有54例，占66.7%，而96例hrHPV阴性的AGC病例中只有27例(28.1%)1年内发生了HSIL以上严重病变，两组比较差异有统计学意义，风险比为5.1(95% CI: 2.7～9.7，P<0.001)。hrHPV阳性组发生HSIL以上严重病变的54例中，最多的依次为HSIL、宫颈腺癌、宫颈鳞癌，分别为20例(37.0%)、10例(18.5%)和7例(12.9%)。而hrHPV阴性组发生的严重病变的27例中，最多的依次为子宫内膜癌、HSIL、宫颈腺癌，分别为13例(48.1%)、7例(25.9%)和4例(14.8%，表3)。

表3 hrHPV感染情况与组织学结果[n=177,n(%)]

讨 论

与ASC-US这一诊断不同，AGC虽然诊断率低，但往往与严重的组织学病变相关。Toyoda等[3]随访了666例诊断为AGC的患者，43.6%为癌或癌前病变，其中LSIL60例，HSIL83例，鳞癌19例，宫颈原位腺癌39例，宫颈腺癌106例，内膜癌209例，卵巢癌26例，其他恶性肿瘤4例。Schnatz等[4]随访了3890例AGC患者，29.1%为癌或癌前病变，其中SIL占19.6%，子宫内膜不典型增生占1.4%，原位腺癌占2.9%，恶性肿瘤占5.2%。祝建芳等[5]报道随访AGC阳性率达31.4%，HSIL 及以上严重病变检出率为25.7%。本研究发现，49.3%的AGC患者随访为癌或癌前病变，包括8例LSIL(3.9%)，34例HSIL(16.6%)，8例SCC(3.9%)，25例宫颈腺上皮不典型增生/原位腺癌/腺癌(12.2%)，21例子宫内膜复杂型增生伴不典型/内膜癌(10.2%)，1例腺鳞癌(0.5%)，4例其他肿瘤(2.0%)。可见，AGC这一细胞学筛查结果有着重要的临床意义，应当提高重视程度。

对照组织学结果发现，细胞学进一步细分AGC亚类，对于确定病变发生位置及后续检查和和治疗有重要指导意义。AMC组随访阳性率为51.9%，其中子宫内膜病变占78.6%，子宫颈病变占14.3%，其他肿瘤占7.14%。与此相反，AEC组随访阳性病例中，子宫颈病变占88.9%，而子宫内膜病变仅为11.1%。另外，AGC-FN组(69.2%)与AGC合并鳞状上皮病变组(70.0%)的组织学随访阳性率远远高于其他组(30.0%～48.4%)。因此，按照TBS2014标准对AGC进一步细分亚类有着明显的临床意义，虽然其形态学界定难度较大，但实际工作中应该提倡尽可能地细分。

随访中发现，hrHPV阳性的AGC病例HSIL以上严重病变的发生率明显高于hrHPV阴性病例(分别为66.7%和28.1%)，风险比为5.1(95% CI：2.7～9.7，P<0.001)。本研究结果证实，细胞学诊断AGC且hrHPV阳性的女性，发生严重病变的潜在风险要高得多。笔者还进一步研究了AGC病例的hrHPV基因分型。关于普通人群的HPV流行病学研究很多，中国最常见的hrHPV型别为HPV16、HPV52和HPV58，HPV18较为少见[6～9]。而对于细胞学结果为AGC的这一特定人群的hrHPV基因分型的研究较少。北美的一些研究发现，HPV16和HPV18是AGC病例中最常见的hrHPV亚型，在hrHPV阳性病例中的占比为8%～32%[10，11]。日本的一项研究报告显示，在检查的29例hrHPV阳性的AGC病例中，HPV18是最常见的hrHPV亚型(45%)，其次是HPV16和HPV52(各占21%)[12]。中国的一项研究报道，HPV16和HPV18为最常见的型别，分别占hrHPV阳性的AGC病例的30%和14%[13]。本研究结果显示，AGC中hrHPV阳性率最高的是16亚型和18亚型，共计占比超过一半(62.7%)，分别为31例(36.0%)和23例(26.7%)，其次为HPV58和HPV52，分别为8例(9.3%)和5例(5.8%)。临床研究发现，细胞学结果为AGC的患者随访结果有很大比例为鳞状上皮病变或者腺上皮病变伴随鳞状细胞病变。Marques等[14]的系统性分析显示，13.2%～80.0%的AGC患者最终被确诊为鳞状细胞病变。

为了消除鳞状上皮病变的影响，笔者剔除了组织学结果中明确有鳞状细胞病变的病例，对其余病例的hrHPV基因型进行了分析，结果发现，阳性率最高的仍然为16亚型(9/21)和18亚型(8/21)，且两者的占比由62.7%进一步提高到了80.8%。这与从玲华等[15]报道的223例宫颈腺癌患者的HPV基因型分布情况相近，HPV16感染率为47.53%，HPV18感染率为55.16%。因此，虽然目前ASCCP并不建议根据HPV结果对AGC患者进行分流管理，但是实际临床中对于hrHPV阳性的患者应该更加提高警惕，尤其是HPV16、HPV18阳性的AGC患者，因为其发生HSIL以上严重病变的潜在风险要高得多[16]。另一方面，对于hrHPV阴性的AGC患者也不能掉以轻心，应当结合其他检查排除宫腔及子宫外肿瘤。同时，应该加强宫颈癌宣传教育工作，进一步提高适龄女性HPV疫苗接种比例。