NLR、PLR、MLR 及CysC对不同原发病肾透析患者死亡率的影响

樊瑞瑞 原平玫 万道侠 曲丽梅 胡 涛

1 滨州医学院基础医学院免疫学教研室 山东 烟台 264003；2 烟台市福山区疾病预防控制中心 山东 烟台 265500；3 烟台业达医院检验科 山东 烟台 265503； 4 山东财经大学统计学院 山东 济南 250014

肾脏组织结构损伤导致其功能异常可引起慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)，其中糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)、慢性肾小球肾炎(chronic glumerulonephritis nephropathy，CGN)及高血压肾病较为常见。随着病情发展，患者肾脏功能不断降低，肾小球滤过功能进行性衰退，体内毒素累积过量，最终可能出现肾脏衰竭以及神经、肌肉、代谢障碍。肾脏衰竭患者需要通过血液透析清除有害物质才能维持机体正常生理机能[1]。目前，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治疗慢性肾脏疾病的主要措施，患者5年生存率可达到75%[2]。MHD患者体内长期处于一种微炎症状态，主要表现为单核细胞增高，炎症因子水平轻度持续增高。微炎症状态虽无明显的临床症状[3]，但其能影响患者的预后。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophils to lymphocytes ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocytes ratio，PLR)与恶性肿瘤、缺血性心脏病和炎症性疾病的发病相关联[4-6]。淋巴细胞与单核细胞比值(monocytes to lymphocytes ratio，MLR)既可反映出机体微炎症状态，又可作为评价肿瘤和心血管疾病患者预后的指标[7-8]。对接受MHD治疗的患者而言，除微炎症状态外，肾功能丧失也是导致其预后不良及死亡的重要因素。血清胱抑素C(serum cystatin，CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族成员，广泛存在于各组织有核细胞和体液中，其水平几乎不受年龄、性别等多因素的影响。CysC既能通过激活中性粒细胞参与机体炎症反应、血管损伤、动脉粥样硬化等病理过程[9-10]，又能自由通过肾小球滤过膜，其被视为反映肾小球滤过率及肾功能情况的重要监测指标[11-12]。因此，NLR、PLR、MLR及CysC也许可以客观地反映接受MHD治疗患者的微炎症状态及肾脏功能，但是这些指标在不同原发病个体之间是否存在差异以及是否影响预后，对此仍然知之甚少。本研究拟通过比较DN及CGN肾透析患者之间在性别、年龄、透析时间、死亡率，血常规、生化指标、NLR、PLR、MLR之间的差异，分析影响DN和CGN患者死亡的危险因素，计算其敏感度、特异度及最佳判定值(cut-off value)，以期为MHD患者的预后提供有价值的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 经烟台业达医院伦理委员会审查通过，选择 2020 年11月期间于烟台业达医院血液净化中心接受MHD，时间>4个月，年龄 20～88岁，病情稳定的患者95例作为研究对象。 纳入标准为：原发病为DN和CGN；以3次/周为周期完成MHD；透析期间生命体征平稳；近1个月没有合并心、肝、肺方面严重感染性疾病；未患有自身免疫性疾病和长期服用免疫抑制剂，治疗耐受。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 收集患者一般临床资料及疾病相关资料，包括患者性别、年龄、透析月龄、身体状况等情况，根据患者原发病分成DN及CGN两组，其中DN组53例，CGN组42例。

1.2.2 指标检测 取患者前臂肘静脉血，分别注入2 mL EDTA-K2抗凝管和5 mL含促凝剂的真空采血管中(3 000 r/min离心10 min分离血清)，分别用于血常规、生化指标及高敏C-反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)检测。全自动血细胞分析仪(西司美康，XN-1000)检测患者血液白细胞(WBC)总数、中性粒细胞(N)、淋巴细胞(L)、单核细胞(M)、嗜酸性粒细胞(EO)、嗜碱性粒细胞(BA)、血小板(PLT)、血红蛋白(HB)、红细胞分布宽度(RDW)，计算NLR、PLR、MLR。全自动生化检测仪(罗氏701)检测血清中磷(P)、钙(Ca)、尿素(BUN)、肌酐(CREA)、CysC、尿酸(UA)、铁蛋白(Fe蛋白)。hs-CRP分析仪(芬兰QuikReadgo)检测hs-CRP含量。

1.2.3 随访 连续随访10个月，记录患者死亡时间。根据生存情况，将DN组及CGN组分别分为死亡患者和生存患者。

2 结果

2.1 两组相关检测指标的比较 与CGN组患者相比，DN组患者年龄高于CGN组，但男性占比、透析月龄、死亡率及MLR均低于CGN组；两组血常规指标如WBC、N、L、M、EO、BA、PLT、HB、RDW、hs-CRP及NLR、PLR、MLR之间的差异无统计学意义。DN组的生化指标如P、BUN、CREA、CysC、UA、Fe蛋白均低于CGN组(表1)。

表1 两组相关检测指标的比较

2.2 DN组生存与死亡患者各观测指标的比较 DN组死亡患者的NLR、MLR、PLR、hs-CRP均高于生存患者，P<0.01，而死亡患者的L低于生存患者，P<0.01，其它指标的差异无统计学意义(表2)。

2.3 CGN组生存与死亡患者各观测指标的比较 CGN组死亡患者的WBC、N、M、NLR、MLR、PLR、hs-CRP、P、BUN均高于生存患者，P<0.05或<0.01，其它指标的差异无统计学意义(表3)。

2.4 死亡发生相关因素的logistic多因素回归分析 分别选择DN组及CGN组中生存和死亡患者之间存在差异的指标，最终将NLR、MLR、PLR、L及hs-CRP纳入DN组模型，将WBC、N、M、NLR、MLR、PLR、hs-CRP、P及UA纳入CGN组模型。以死亡发生为因变量，以上述观察指标为自变量，分别对接受MHD治疗的DN及CGN组患者进行logistic回归分析(显著性水平为P<0.05)。结果显示：DN组NLR和L对其死亡意义比较大(P<0.05)(表4)，而CGN组无死亡相关的独立危险因素(表5)。

2.5 DN组与CGN组NLR的ROC曲线分析 根据logistic分析可知，NLR和L对DN组死亡发生均有较大的影响(P<0.01)，使用ROC曲线分别分析NLR、L，并计算其临界值，评估其对接受MHD的DN患者死亡事件发生预测的敏感性和特异性。DN组NLR的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)为0.925(P<0.01)，其Cut-Off值为4.01，灵敏度为1、特异度为0.8；DN组L的AUC为0.224(P<0.01)，AUC小于0.5，不具诊断价值，而L的倒数(1/L)的AUC为0.776(P<0.01)，其临界值为0.905，灵敏度为0.750特异度为0.756(表6、图1)。

表2 DN组生存患者与死亡患者各项指标的比较

表3 CGN组生存患者与死亡患者各项指标的比较

表4 DN死亡发生相关因素的logistic多因素回归分析

表5 CGN死亡发生相关因素的logistic 多因素回归分析

表6 DN组NLR及L的ROC曲线分析结果

图1 NLR、L预测DN组患者全因死亡的ROC曲线

3 讨论

DN是糖尿病最主要的微血管病变之一。在美国等欧美国家，DN已成为终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)的首位病因。《中国肾脏疾病年度科学报告》[13]指出，我国DN已超越CGN、高血压肾小动脉硬化，成为CKD最常见的病因之一。DN的发病机制较为复杂，糖脂代谢紊乱、自噬、肾血流动力学改变、应激、炎症机制以及遗传因素可能是导致DN的主要原因[14]。与DN相比，CGN是导致CKD发病的第二位病因[15]。 CGN与急慢性肾炎有关，少数由急性肾炎发展而来，大部分与免疫炎症损伤有关[16]。无论是DN患者还是CGN患者，疾病发展到最后都会进入ESRD。目前治疗ESRD最普遍的方式为MHD[17]。

本研究发现，原发病为CGN的MHD患者的透析年龄低于DN组，其透析月龄较长，死亡率较高，并且血液中P、BUN、CREA、UA、Fe蛋白及CysC明显增高。这提示，与DN患者比较，CGN患者出现肾脏功能衰竭更早，且更为严重。但是NLR、PLR、hs-CRP并没有太大的差异，只是MLR略有增高。这表明，DN与CGN患者的微炎症状态无明显差异。临床上常以hs-CRP为(3～10)mg/L 判定透析患者是否处于微炎症状态[18]。本研究显示，DN组和CGN组的hs-CRP 分别为(3.21±3.19)mg/L和(3.54±2.81)mg/L。这证实，无论DN还是CGN患者其体内都处于微炎症状态。

NLR、PLR、MLR与 MHD患者的hs-CRP水平存在相关性[19]，这在一定程度上反映了MHD患者体内的微炎症状态。这种微炎症状态与机体自身免疫系统的激活密切相关，并导致动脉粥样硬化、营养不良、贫血等并发症的发生[20-21]，以及引起心血管事件发生率增高[22]。从免疫学的角度看，M、N参与固有免疫，并参与T、B淋巴细胞介导的适应性免疫，神经-内分泌-免疫系统构成相互调节的网络，所以机体对应激状态的反应可影响免疫应答的强度。免疫细胞数量的变化、免疫细胞的活化或抑制亦随应激状态发生变化，并与体内存在炎症状态密切相关[23]。Kuwae等[24]发现高白细胞数量和低淋巴细胞百分比与死亡率和住院风险显著增加有关。MHD患者体内M、巨噬细胞、粒细胞的功能减弱，抗原提呈细胞提呈功能受损，细胞免疫功能下降，以及B淋巴细胞数量减少及功能减退[25]。这进一步提升了MHD患者发生微生物相关感染的风险，最终加重病情严重程度及提高了患者死亡率[26-27]。对DN组及CGN组中死亡及生存患者研究发现，DN组中死亡患者NLR、MLR、PLR、hs-CRP均高于生存组，淋巴细胞数量低于生存组，而CGN组死亡患者WBC、N、M、NLR、MLR、PLR、hs-CRP、P、UA均高于生存组。这证实了微炎症状态及肾脏功能可影响MHD患者的预后。分别对DN及CGN组中死亡及存活患者中有统计学差异的指标进行logistic 回归分析发现，NLR、L是DN组死亡发生的独立危险因素，但不能作为CGN组死亡发生的独立危险因素。这与淋巴细胞计数、NLR、hs-CRP 可作为 MHD 患者死亡的独立危险因素[28]并不完全一致。本研究考虑，糖尿病患者后期会发生心血管疾病等多种并发症，而NLR与心血管疾病严重程度以及疾病的活动性相关[29]。NLR对DN患者的预后具有重要的意义。对CGN组来说，影响死亡的因素较多，找到相对独立或特异性较高的指标并不容易。

本研究对预测死亡危险因素(NLR及L)的敏感度及特异度分析发现，DN组NLR的ROC曲线下面积(AUC)为0.925，其Cut-Off值为4.01，灵敏度为1，特异度为0.8，而DN组L的ROC曲线下面积为0.224，曲线下面积小于0.5，不具有诊断价值。而L的倒数，1/L的曲线下面积为0.776，其临界值为0.905，灵敏度为0.750，特异度为0.756。根据ROC曲线，AUC达到0.7～0.9诊断价值高，超过0.9为有准确性很高的诊断价值，此时的临界值才有较大的实际意义。尽管NLR和I/L对原发病为DN的MHD患者死亡预测都有较高的诊断价值，但从敏感度及特异度俱佳的角度考虑，当NLR≥4.01时，原发病为DN的MHD患者其死亡风险度较高。

综上所述，不同原发病(DN、CGN)接受MHD治疗的患者在男性占比、透析月龄、死亡率及某些血常规及生化指标均存在差异。在临床实践中应充分重视这些差异，尤其对于L数量较低、NLR≥4.01的DN患者要尽早采取合理的干预措施，并通过改善心脑血管疾病、控制感染，提高患者生活质量、延长生存时间。因研究样本量相对较少、随访时间较短，而且排除了部分数据资料不完整的患者，可能在一定程度上出现选择偏倚，但这并不影响NLR可作为MHD患者微炎症状态的评价指标。重要的是，本研究进一步探究影响不同原发病MHD患者NLR的因素，找到有效调控NLR的措施是后续研究中亟待解决的科学问题。