孕晚期超声提示羊水过少对围产期母儿结局的临床研究

王国纬 李逗

超声是产妇生产前常用、安全、可重复的检查方法，其准确评估，对改变围产期母儿结局有极其重要的作用，有利于进一步提高人口质量[1]。因此早期发现胎儿宫内异常并及时干预为努力的目标[2]。胎儿的宫内情况决定其出生状况，而新生儿的出生情况对其存活及生存质量又有着重要影响。孕晚期监测羊水指数可以预测新生儿出生状况，为临床早期干预提供重要依据[3]。正确分析超声中羊水参数的临床意义，有利于进一步提高新生儿存活率及改善预后不良结局，随着医学影像学技术发展，超声检查在各个临床科室的广泛应用，尤其是在妇产科相关的检查中，具有不可替代的作用[4]。羊水过少是严重威胁围产儿生命及新生儿生存质量的产科常见的并发症，是引起新生儿不良预后的重要原因之一[5]。近年来，围产医学的不断研究发展和超声诊断水平的不断提高及人们对羊水过少的重视，产前超声提示羊水过少的产妇增多，检出率明显增高，有报道羊水过少的发生率为0.5%～4%[6]。本文对在我院分娩的羊水过少的108例孕产妇进行回顾性分析，结果与报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年12月至2021年6月在我院住院分娩的孕产妇2 850例，羊水过少者108例(观察组)，发生率为3.79%，其中经产妇19例，初产妇89例，均单胎。同期随机抽取分娩的羊水量正常的产妇108例，其中经产妇23例，初产妇85例，均单胎，设为对照组。2组年龄、孕周、孕产次、孕前体重指数(BMI)的相关资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组产妇基本情况比较 n=108

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄18～40周岁；②孕周34～42周，孕前月经规律，单胎妊娠；③产前四维超声、胎儿心脏彩超及无创DNA等产前检查未发现明显异常；④孕产妇无吸烟、吸毒、酗酒等不良嗜好；⑤孕期无放射物、毒物、禁忌药等接触史。

1.2.2 排除标准：孕产妇在医院产检但未在医院进行分娩。

1.3 检查仪器 应用 Philips IU22 型彩色多普勒超声诊断仪进行检测诊断，选择腹部凸阵探头，探头频率3.0～5.0 MHz。

1.4 检查方法 以晚孕期最后一次超声(一般为结束分娩前7 d内)检查结果为评价指标,羊水深度、羊水指数为主要考察目标。

1.5 评价标准 分析2组孕产妇的基础情况及新生儿娩出胎儿情况，分析其临床意义。

1.5.1 孕晚期超声测量羊水：最大暗区垂直深度≤2 cm 为羊水过少，最大暗区垂直深度≤1 cm为羊水严重过少。或者超声测量羊水指数(4个象限羊水总数)≤5 cm，为羊水过少，产后测量实际羊水量≤300 ml者为羊水过少[7]。

1.5.2 三级胎儿电子胎心监护读标准：①Ⅰ类电子胎心监护：胎心基线110～160次/min；基线变异好；存在或者缺乏加速，可以存在早期减速；但无晚期减速及严重变异减速；Ⅰ类电子胎心监护为正常胎心监护，未提示胎儿宫内缺氧，不需采取特殊措施。②Ⅱ类电子胎心监护：除Ⅰ类电子胎心监护和Ⅲ类电子胎心监护图形以外的其他情况均归为Ⅱ类电子胎心监护，但其结果尚不能说明胎儿宫内缺氧，应严密监测胎心，羊水是否粪染等其他临床情况，综合评判胎儿是否缺氧。③Ⅲ类电子胎心监护：有两种情况：一是胎心基线变异差或者无变异，或者存在以下情况：频繁的晚期减速、严重频繁的变异减速、胎心过度缓慢(<110次/min)。二是正弦波，Ⅲ类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应立即采取相应措施[8]。

2 结果

2.1 羊水过少与孕周的关系 观察组孕产妇随着孕周的增加，羊水过少的发生率逐渐增加，多数发生在38周以后。见表2。

表2 羊水过少与孕周的关系 n=108，例(%)

2.2 2组孕产妇分娩方式与产程中并发症比较 观察组孕产妇剖宫产率、引产率、产钳或胎头吸引助产率、产后出血率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组孕产妇分娩方式与产程中并发症比较 n=108，例(%)

2.3 2组围产儿状况比较 观察组新生儿羊水粪染率、新生儿窒息率、新生儿儿畸形率明显高于对照组；Ⅱ类胎心监护、Ⅲ类胎心监护出现的概率也较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组围产儿状况比较 n=108，例(%)

2.4 2组孕产妇妊娠合并症比较 观察组孕产妇的胎儿生长受限率、胎儿宫内窘迫率及产妇合并甲状腺疾病和妊娠期高血压者均较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组孕产妇妊娠合并症比较 n=108，例(%)

3 讨论

3.1 羊水过少的原因 造成羊水过少的直接原因是羊水产生和吸收失去平衡，孕晚期羊水的形成主要由胎儿的尿液生成，但是当胎盘或者母体出现异常时也会出现羊水量异常，羊水过少主要有胎儿因素、胎盘因素、羊膜因素、母体因素[9]。(1)胎儿因素主要是胎儿泌尿系统结构异常，常见的有胎儿肾缺如、肾小管发育不全、Meckel-Gruber综合征或尿道梗阻等导致的胎儿少尿或者无尿。胎儿染色体异常也会引起羊水过少。(2)胎盘因素主要是胎盘功能降低，妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、过期妊娠、胎盘退行性变都可导致胎盘功能降低。(3)羊膜病变也是导致羊水过少的一个因素，炎症、宫内感染都有可能导致羊膜病变。(4)母体因素：母体合并甲状腺疾病或高血压疾病时可使胎盘血流量减少，导致羊水过少，孕妇急性胃肠炎、其他原因的脱水、血容量不足均可导致羊水过少，一些免疫系统疾病如系统性红斑狼疮、结缔组织病、抗磷脂综合征、干燥综合征等也可是导致羊水过少[10]。

3.2 羊水过少与产妇关系及对围产儿的影响 羊水使胎儿有一个恒温的外界环境，对胎儿有一定的缓冲作用，减少胎动对母体的不适感，避免宫缩时直接挤压胎儿，甚至直接挤压脐带从而导致胎儿窘迫；临产后，羊水使宫缩压力均匀分布，避免胎儿脐带直接受压[11]。胎儿吞咽羊水或吸入羊水可促进胎儿消化道和肺的发育，羊水过少可使胎儿肺发育不全，新生儿出生后易发生肺不张、肺炎等肺部疾病，临产后，前羊膜囊可以扩张宫口及阴道；破膜后羊水可以冲洗阴道，减少新生儿感染[12]。羊水过少降低前羊膜囊对宫颈的扩张作用，使产程延长，胎儿窘迫率、羊水粪染率增高，导致会阴裂伤率、产钳率、胎头吸引率、产后出血发生率增高；阴道试产过程中因“胎儿窘迫”、“产程停滞”行剖宫产术分娩，显著增加了剖宫产率及术后并发症的发生，造成产妇住院时间长、住院费用高[13]。羊水过少产妇分娩时，无论阴道分娩还是剖宫产医护人员都要做好抢救新生儿的准备，羊水越少，胎儿窘迫及羊水粪染率越高，胎儿窘迫时肠蠕动亢进，引起肛门括约肌松弛，导致胎儿粪便排入羊水中[14]。

3.3 羊水过少分娩方式的选择 妊娠无论任何阶段发生羊水过少都会对围产儿造成不良后果，孕晚期羊水过少提示胎儿可能宫内缺氧，是观察胎儿是否慢性宫内缺氧最为敏感的指标之一[15]。本研究羊水过少剖宫产者73例，剖宫产率67.59%，明显高于对照组，剖宫产相对于阴道分娩，可以减少子宫收缩对胎儿的挤压，避免加重胎儿缺氧，但是剖宫产术有其弊端，如产妇产后出血、切口愈合不良、下肢静脉血栓、瘢痕妊娠、剖宫产切口子宫内膜异位、再次妊娠子宫破裂等近远期并发症，对于新生儿来说，剖宫产术的新生儿由于缺少自然分娩中产道的挤压过程，发生呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、过敏性哮喘等疾病的发生率较高，其免疫力也较阴道自然分娩的新生儿低[16]。羊水过少一经诊断，应积极处理，羊水过少并非剖宫产术的绝对禁忌证，笔者认为羊水过少，阴道分娩也是可行的，阴道试产前、试产过程中充分评估产妇及胎儿情况，如产妇有无合并症及其严重程度、羊水过少的程度、羊水性状、电子胎心监护及规律宫缩后胎心监护、Bishop评分等，如果产妇自身无并发症或并发症不严重、非严重羊水过少、Bishop评分≥6分，可以阴道试产，试产过程中严密监测胎心及产程进展，宫口开大2.5～3 cm人工破膜了解羊水性状，如羊水清亮，继续严密监测胎心，继续阴道试产，如破膜后羊水Ⅱ～Ⅲ度污染，或胎心监护出现Ⅱ类或者Ⅲ类监护，或产程进展不顺利者，应放宽剖宫产指征，降低新生儿窒息率，改善新生儿预后，避免为家庭及社会带来精神及经济负担，提高人口质量。