体重指数对多囊卵巢综合征患者代谢指标与妊娠结局的影响

张素芝 张丽 茹慧波 姚胜杰 王树松 张欣

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄期女性常见的内分泌代谢紊乱性疾病，发病率为8%～13%[1]，可引起女性无排卵性不孕。该病的主要临床表现为月经紊乱、不孕、高雄激素血症与卵巢多囊样改变，同时常伴随肥胖、血脂异常等，并有发生2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、妊娠期并发症等风险。除引起不孕以外，已有研究表明，患有PCOS的女性流产率是正常女性的3倍[2]，流产原因除常见的染色体异常、解剖异常、感染、免疫因素等外，还与PCOS患者自身的代谢异常引起的内分泌紊乱有关。我国PCOS人群中肥胖的发生率为34.09%[3]，了解体重因素引起的代谢异常对妊娠结局的影响，为临床精准治疗提供诊治依据。本研究通过研究不同体重指数(BMI)的PCOS患者的代谢指标差异，探讨对PCOS患者代谢及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经河北省生殖健康科学技术研究院伦理委员会审批通过后，招募2018年1月至2019年12月于我院行供精人工授精(AID)的年龄20～40岁的PCOS患者606例。排除标准：(1)合并内科、外科、精神科严重原发性疾病；(2)近3个月曾服用影响性激素、血糖及血脂代谢的药物以及降血压药物。根据BMI将患者分为4组，即低BMI组90例、正常体重组190例、超重组182例、肥胖组144例。

1.2 诊断标准 (1)不孕症诊断标准：参照第9版《妇产科学》[4]，女性无避孕性生活至少12个月而未孕。(2)PCOS诊断标准：依据欧洲人类生殖与胚胎学会和美国生殖学会制定的诊断标准[5]。①月经稀发/闭经；②经阴道超声至少一侧卵巢内直径2～9 mm的窦状卵泡数量≥12个，或者至少一侧卵巢体积≥10 ml；③临床或生化高雄激素血症；④以上3个条件至少符合其中任意两项并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。(3)分组标准：根据BMI分为：低体重组(BMI<18.5 kg/m2)、正常体重组(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重组(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖组(BMI≥28 kg/m2)[6]。

1.3 观察指标 (1)一般情况：年龄、身高、体重、腰围、臀围、收缩压、舒张压等，计算BMI、腰臀比(WHR)。(2)性激素与代谢指标：患者于月经周期第2～5天空腹静脉采血，采用全自动生化分析仪测定血清促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)水平；雅培Architect1系统特异性化学发光分析测定空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)和尿酸(UA)的血清浓度。采用SNB同步盒放射免疫法测定血清维生素D3(VD3)浓度。高效液相色谱法测定血清同型半胱氨酸(Hcy)水平，荧光检测采用Chromsystems试剂盒(德国)。(3)妊娠结局：统计1个AID助孕周期的生化妊娠率、临床妊娠率和流产率。

2 结果

2.1 患者一般临床资料情况 PCOS患者中的血清VD3平均值明显低于正常参考区间值，HOMA-IR平均值明显高于正常参考区间值。此外，BMI和睾酮的均值接近正常参考区间的上限值。见表1。

表1 患者一般临床资料情况

2.2 不同BMI分组的PCOS患者血清生化指标比较 血清P、T、PRL、FG、FINS、TG、TC、UA、HDL和VD3水平在不同亚组中存在显著性差异(P<0.05)，而空腹血清FSH、LH、E2水平和年龄各组之间无显著差异(P>0.05)。超重组和肥胖组PCOS患者血清P、T、PRL、FPG、FINS、TG、TC和UA水平高于低体重组和正常体重组，而HDL和VD3水平低于低体重组和正常体重组(P<0.05)；低体重组PCOS患者LH/FSH和HOMA-IR高于正常体重组(P<0.05)。超重组和肥胖组的Hcy和LDL水平高于低体重组和正常体重组(P<0.05)。见表2，图1。

图1 4组患者血清FPG(A)、Hcy(B)、HDL(C)、FINS(D)、LDL(E)、P(F)、PRL(G)、T(H)、TC(I)、TG(J)、UA(K)、VD3(L)的比较

表2 不同BMI分组的PCDS患者血清生化指标比较

2.3 不同BMI分组妊娠结局比较 低体重组妊娠率、流产率均与正常体重组接近，差异无统计学意义(P>0.05)。与正常体重组比较，随着体重的增加，HCG阳性率及临床妊娠率有逐渐降低的趋势，流产率有逐渐增高的趋势，但4组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同BMI分组妊娠结局比较 %(例)

3 讨论

随着人类生活方式的改变，肥胖已经成为重大社会健康问题。数据统计显示，超过1/2的PCOS女性超重或肥胖。此外，肥胖又加剧了PCOS的进展和疾病的严重程度[7]。PCOS肥胖患者具有更严重临床表现，包括月经不调、不孕、流产、妊娠高血压、糖尿病、早产、高雄激素血症、葡萄糖耐量异常等[8]。PCOS与血脂具有密切的关系，血脂异常可能是导致PCOS患者肥胖的重要原因[9]。我们进一步证实PCOS患者血脂存在异常。与体重过轻和正常组相比，超重和肥胖组的血清P、T、PRL、FPG、FINS、TG、TC和UA的水平显著升高，而HDL和VD3的水平较低。

PCOS是一种复杂的涉及多个系统的全身性代谢性疾病，目前仍缺乏有效的治疗手段。对于肥胖的PCOS患者，改善机体代谢状态、减轻体重至关重要。因此，有必要深入了解PCOS肥胖的特征，以达到早期诊断和合理干预目的。我们从血清参数角度分析PCOS患者的肥胖特征。先前的研究显示，PCOS患者的血清Hcy水平显著高于健康对照组[10]。本结果发现，肥胖的PCOS患者与非肥胖的PCOS患者相比，血清Hcy和LDL水平显著升高。

血清Hcy水平升高又称为高同型半胱氨酸血症，Hcy可通过氧化应激、损伤血管内皮细胞、刺激血管平滑肌细胞增殖、影响凝血功能,改变基因组甲基化水平等多种机制诱导疾病的发生, 包括细胞毒性和胚胎毒性, 引发妊娠丢失与妊娠期并发症等[11]。本研究发现超重组与肥胖组Hcy水平高于正常体重组，而妊娠率有降低趋势，可能与高Hcy水平相关。据报道，在病态肥胖中，叶酸和维生素B12能够缓解胰岛素抵抗和代谢综合征[12]。因此，及时补充叶酸、B12可能对PCOS患者改善机体的代谢状态有帮助，并且可以降低流产率。

肥胖能够加重PCOS患者的胰岛素抵抗，促进炎症发生，加剧内分泌系统紊乱，进而导致生殖功能恶化[13]。有研究认为，胰岛素抵抗是PCOS患者肥胖的原因[14]。尽管胰岛素抵抗与肥胖有关。在我们的研究中，注意到PCOS中体重过轻比正常体重患者胰岛素抵抗更加明显,这表明IR可能并不是导致PCOS肥胖的直接病因。

本研究表明随着BMI的增加，PCOS患者的P、T和PRL逐渐增高，糖代谢的空腹血糖、胰岛素及脂代谢的TC、TG、HDL、LDL和UA多项指标出现异常，说明控制体重可以明显改善PCOS患者机体的代谢状态，肥胖型PCOS患者体内Hcy更高，提示叶酸代谢可能受到影响。低体重的PCOS患者妊娠率及流产率不受影响，而随着体重的增加PCOS患者的HCG阳性率及临床妊娠率有逐渐降低的趋势，流产率有逐渐增高的趋势，但无统计学差异，我们尚需增加样本量进一步研究验证。

综上所述，PCOS患者机体存在不同程度的代谢紊乱，随着体重指数增加，多项代谢指标明显异常。控制体重，保持合理体重指数，可以改善体内代谢异常指标，从而有可能改善妊娠结局。