单人结肠镜操作中坐式法与立式法的优势比较

曹旭 刘金里 王春亮 李晓芳 师晓阳 王慧洁

随着人们饮食结构和生活方式的改变，结直肠疾病发病率逐年增高，严重威胁人民群众的健康[1]，结肠镜检查已被公认为早期检测结直肠癌及其他结直肠疾病的有力筛查工具[2,3]。结肠镜检查是一种内镜操作，可使整个结肠可视化，可根据需要进行活检和息肉切除[4]。目前，结肠镜检查的方法分为双人结肠镜操作法和单人结肠镜操作法，其中单人结肠镜操作法中包括坐式法和立式法，单人立式法已成为结肠镜操作的主流趋势[5,6]。单人结肠镜的操作手法具有较多优势，单人操作法的特点是内镜医生一个人左右手配合，操作的基础是“肠管短缩法”[7]，医师可以随时感知插镜中的阻力，应用短缩肠管和反复抽吸肠内气体避免延伸肠管和结襻，使肠管短缩和直线化，不但利于减少患者的痛苦和并发症的发生，而且医师能更顺畅地将内镜进镜或旋转到结肠的任何部位和方向，可以更加细致地观察，尽可能减少漏诊、完成更加精细的诊疗操作[8]。临床中，单人立式法和坐式法在肠镜操作方面基本没有明显区别，均能达到高质量的结肠镜检查的目的。二者主要区别于医师体位，坐式体位可能在节省体力方面更有优势。本研究探讨在单人结肠镜检查过程中，采用立式法和坐式法两种不同的操作方法在结肠镜完成情况、结肠镜检查精细度(息肉检出率)、患者身体状况安全性以及医师疲劳程度方面的优势情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年5月1日～8月1日在我院行结肠镜检查患者202例，采用随机数字表法分为坐式组102例和立式组100例。行无痛肠镜检查患者：坐式组52例，立式组51例；行普通肠镜检查患者：坐式组50例，立式组49例。2组性别比、年龄、便秘情况和手术史差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署结肠镜检查同意书和或麻醉风险同意书。见表1～3。

表2 行无痛肠镜检查患者的2组一般资料情况

表3 行普通肠镜检查患者的2组一般资料情况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：经麻醉师和(或)肠镜检查医师评估可以进行无痛或普通肠镜检查者。

1.2.2 排除标准：①曾有肠道手术史者；②炎症性肠病患者；③家族性息肉病患者；④肠梗阻患者；⑤大肠癌患者；⑥无法进行全结肠检查患者。

1.3 方法

1.3.1 结肠镜：PENTAX EpK-i7000 EC38-i10M A110759。

1.3.2 准备工作：患者肠镜检查前48 h进食低脂肪、低蛋白、低纤维饮食，根据检查时间在肠检查前服用复方聚乙二醇电解质散(舒泰清)和二甲硅油散清洁肠道。无痛肠镜检查时，采用丙泊酚注射液为主的静脉麻醉，根据患者年龄以及体重指数等情况综合决定麻醉药剂量及推注速度等，建立静脉通道后麻醉师将药物缓慢推入，直至患者进入浅睡眠状态后，参照RAMSAY镇静评分。麻醉师根据患者在术中具体情况追加丙泊酚的用量或者配合其他相关药物。

1.3.3 单人结肠镜操作

1.3.3.1 坐式法：患者左侧卧位，医师左手持肠镜操作部，拇指和中指操作上下螺旋，食指控制吸引钮和送气送水钮，同时右手握镜距肛门20～30 cm的镜身，进行插入及旋转内镜。单人结肠镜操作[9]:保持操作的基本姿势及右手握持内镜的合适距离; 缩短肠管(钩拉法和右旋短缩法);保持镜身的中位状态及自由感;使用Jiggling技术即快速往返进退内镜技术; 回复转位与吸引；操作过程中操作者根据患者具体情况，助手在医师要求下辅助患者调整体位或进行腹部按压辅助医师进镜。腹部按压用于腹部的任何部位，但最常见是乙状结肠(SC)和乙状结肠降结肠交界部(SDJ)。退镜时间6 min。

1.3.3.2 立式法：患者左侧卧位，医师站于患者臀后床中间，左脚为支撑脚，右脚负责踩踏板，其他操作同坐式法。

1.3.4 结束工作：无痛肠镜开始退镜时停止药物注入。检查过程中持续低流量氧气吸入，监测心率(HR)、血压、脉搏、血氧饱和度(SpO2)等。检查完成待患者完全清醒，自主呼吸良好，生命体征平稳，30 min后方可离院。

1.4 观察指标

1.4.1 结肠镜完成度情况：①结肠镜检查成功率：即插镜达回盲部的人数及所占比例；②进镜时间：即插镜到达回盲部所用时间，以min为单位；③进镜深度：插镜达回盲部的镜身长度，以cm为单位。

1.4.2 结肠镜检查精细度(息肉检出率)：发现至少1个结直肠息肉的患者所占比例。

1.4.3 血流动力学指标：行无痛结肠镜检查过程中，使用心电监测仪测量插入肠镜前(T1)、插入肠镜过程中(T2)以及插入肠镜结束后(T3)，监测患者的HR、平均动脉压(MAP)、SpO2情况。

1.4.4 患者身体状况安全性：①腹痛程度：行普通结肠镜检查过程中对患者腹痛程度评分。疼痛强度标准分4级:0分:无腹痛；1分：轻度疼痛；2分：中度疼痛；3分：剧烈疼痛。②结肠镜过程中发生出血及肠穿孔等严重并发症的发生情况。

1.4.5 医师疲劳程度：疲劳度评分量表分4级:0分:无疲劳；1分：轻度疲劳；2分：中度疲劳；3分：严重疲劳。

2 结果

2.1 2组结肠镜完成度比较 2组结肠镜检查的成功率均为100%。2组进镜时间和进镜深度、是否需要腹部按压，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组结肠镜操作完成度比较

2.2 2组结肠镜检查精细度(息肉检出率)比较 2组肠镜操作过程中息肉检出率，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组结肠镜检查精细度(息肉检出率)比较 例(%)

2.3 2组无痛肠镜患者血流动力学情况比较 2组无痛肠镜患者的T1、T2以及T3时，患者的HR、MAP、SPO2，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组无痛肠镜患者的HR、MAP、SpO2比较

2.4 行普通肠镜患者身体状况安全性 在普通肠镜检查过程中，2组均未出现肠出血及穿孔等严重并发症。2组患者腹痛情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组行普通肠镜患者腹痛情况比较 M(P25,P75)

2.5 2组操作过程中医师疲劳度程度情况比较 2组操作过程中医师疲劳度评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 2组操作过程中医师疲劳程度比较 分,M(P25,P75)

3 讨论

近年来随着人们健康意识的提高，对于尽早接受结肠镜筛查的意识也在逐渐提高，同时伴随着内镜医师的工作量也在逐年加大。这种情况下，结肠镜检查的需求逐年增加。由于结肠镜检查的需求迅速增加的现状，内镜医师的效率问题在发达国家越来越多地被讨论[10]。这种需求通常被认为是潜在的压倒性的，通常被认为可能没有足够的内镜医师来满足这种需求[11]。此外内镜医师的工作强度和效率同样受到关注。

结肠镜操作法在最初的发展阶段，大部分医生采用的是双人法，但是由于双人法存在许多弊端，如需要1名护士配合、医师不能灵活的操作肠镜以及发生穿孔严重并发症的几率高[12]。因此采用单人立式法的医生逐渐增多，立式法目前已经成为主流的结肠镜操作方法。

本研究发现，单人结肠镜操作法中坐式法以及立式法在完成度和检查精细度方面均具有优势，操作过程中对患者血流动力学、腹痛程度以及严重并发症方面均无明显差异。因此，坐式法和立式法在肠镜操作方面以及对患者身体状况安全性方面均具有同样的优势。坐式法和立式法在医师疲劳程度方面具有统计学差异，由此得知坐式法可有效降低医师疲劳度，一定时间内可以增加医师的操作例数，提高工作效率。

随着人们的结肠镜检查筛查意识的不断提高，各医院每天肠镜数量不断提升，立式结肠镜操作长时间处于被动体位，而且需要内镜医师精神高度集中，长时间的操作不断消耗内镜医师的体力和精力，甚至影响到内镜医师心态，进而影响肠镜精细化检查以及工作效率。而坐式法对比立式法在内镜医师减少疲劳度，体力消耗方面具有优势。尤其在内镜3～4级手术操作已经非常成熟的医院，面临着大量的长时间、高强度及高难度的结肠镜操作手术，相关科室及内镜医师都面临着巨大挑战。保证医师在结肠镜操作过程中处于最佳状态，且不会因为疲劳等因素影响操作的效率和安全性是我们亟待解决的问题。

结肠镜检查需要通过一系列培训才能获得的实用技能[13]。一般需要经过3～6个月的时间才能完成一系列培训[14]。其中双人结肠镜操作法和单人立式操作法有很大的不同，由双人操作改为单人立式操是将要操作手法由医师双手操作手柄，助手辅助进镜，改为医师左手操作手柄，右手操作镜身进镜，因此从双人结肠镜操作法过渡到单人立式操作法需要的学习周期比较长。但是立式法和坐式法在操作手法可以互通，仅在医师体位方面略有不同，却可以有效降低医师疲劳感，因此对于已经掌握立式法的内镜医师，坐式法的学习是不需要长时间的培训。

综上所述，我们建议可以结合本科室每天肠镜操作数量以及手术难易程度等情况，尝试并使用坐式法，与立式法相结合，这样可以更好的减少医师的疲劳感，节省内镜医师体力，增加工作效率。