综合防控策略在神经外科重症监护病房患者中的应用

王玉果马莎莎张 涛王鲁繁许红梅

(1.滨州医学院 山东烟台264003；2.滨州医学院附属医院)

神经外科重症监护病房(NSICU)是医院感染的高发科室，NSICU患者常发生下呼吸道感染，延长住院时间、增加住院费用。有研究表明，规范的手卫生及良好的环境对防控医院感染，尤其是阻断多重耐药菌(MDRO)的传播具有重要意义[1-2]。新冠肺炎疫情发生后，医院采取综合防控措施，重点对工作人员加强相关防控理论培训及NSICU病房的清洁消毒工作，尤其是手卫生及环境的清洁消毒，对降低NSICU患者下呼吸道感染发生率效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2019年2月1日～2020年1月31日NSICU收治的691例患者作为干预前组；将2020年2月1日～2021年1月31日NSICU收治的703例患者作为干预后组。干预前组男405例(58.61%)、女286例(41.39%)，年龄(58.380±13.928)岁；格拉斯哥昏迷(GCS)评分(7.830±5.968)分；住NSICU时间(10.270±8.241)d；手术治疗448例(64.83%)；高血压369例(53.40%)、糖尿病77例(11.14%)、冠心病49例(11.19%)、脑出血417例(60.35%)、颅脑损伤183例(26.03%)、脑梗死73例(10.56%)、脊髓损伤5例(0.70%)、癫痫13例(2.10%)。干预后组男440例(62.59%)、女263例(37.41%)，年龄(57.710±13.419)岁；GCS评分(7.550±4.665)分；住NSICU时间(9.350±9.793)d；手术治疗459例(65.29%)；高血压405例(57.61%)、糖尿病62例(8.82%)、冠心病65例(9.09%)、脑出血437例(62.16%)、颅脑损伤170例(24.18%)、脑梗死60例(8.53%)、脊髓损伤9例(1.41%)、癫痫14例(2.11%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 干预前组 实施常规NSICU感染防控措施。①加强手卫生规范：医院感染管理科专职人员及科室感控护士每月对科室工作人员进行手卫生督察工作。②做好空气、环境、物品表面的清洁消毒工作。a.空气消毒：每天室内循环风空气消毒机消毒2次，每次30 min。b.环境物品表面消毒：每天日常消毒2次,采用500 mg/L的含氯消毒液进行环境物表擦拭。③床单元间常规隔帘遮挡，注意保护患者隐私，隔帘每季度进行清洗消毒。④严格执行多重耐药菌管理制度。⑤执行探视制度：每周一、三、五15：00～15：30，允许每位患者的2名家属进入监护病区进行探视，探视人员穿戴一次性帽子、口罩、隔离衣及鞋套。⑥使用一次性诊疗用品，可重复使用的医疗用品需专人专用，用后彻底消毒。

1.2.2 干预后组 实施新冠肺炎综合防控策略。医院针对新型冠状病毒肺炎的传播特点，结合NSICU患者的疾病特点，制订了切实可行的防控措施，主要内容为：①进一步加强手卫生规范。a.自2020年2月1日，医院开展全院范围内晨间交接班“手卫生3 min”活动。具体细则为：手卫生宣讲1 min，由科室感控护士完成；抽查考核1 min，每日抽查两位医护人员手卫生相关操作及知识点并进行现场点评；一对一现场考核1 min，纠正错误及不足，达到全员覆盖与掌握。b.每月通过网上课堂开展全员手卫生理论培训并进行手卫生理论考核。c.医院感染管理科专职人员每周不定时对科室进行手卫生督察并记录检查情况，结果需反馈给科室。d.科室感控护士每日不定时对科室工作人员进行手卫生日常督查并记录结果。②进一步强化空气、环境物表的清洁消毒工作。a.空气消毒：每天开窗通风3次，30 min/次；每天使用循环风空气消毒机消毒4次，每次1 h。b.环境物品表面消毒：增加日常消毒频次及一次性消毒湿巾的使用。日常消毒4次/d,采用500 mg/L含氯消毒液进行环境物表消毒。护士早、中、夜每班次使用季铵盐消毒湿巾擦拭物体表面，不耐腐蚀者使用75%酒精湿巾擦拭消毒。③新入院患者做好单间隔离工作，待排除新冠肺炎后解除隔离。患者隔离期间，隔离病房每日常规开窗通风3次，30 min/次；循环空气消毒机空气消毒4次，每次1 h；日常消毒4次/d，采用1000 mg/L含氯消毒液进行环境物品表面消毒。待患者转出后，终末消毒采用1000 mg/L的含氯消毒液彻底擦拭物体表面及地面，包括床单元、窗台、门把手、卫生间、灯开关等；循环风空气消毒机消毒1 h。④床单元之间隔帘遮挡,隔帘每月清洗消毒1次。⑤严格执行多重耐药菌管理制度。⑥疫情期间取消家属探视制度。⑦使用一次性诊疗用品。

1.3 评价指标 ①下呼吸道感染相关指标：比较两组下呼吸道感染率及下呼吸道多重耐药菌感染发生率。统计痰标本中MDRO检出率及各菌种构成比。MDRO的诊断标准参考2010年《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议(草案)》[3]。重点监测菌种为：耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药/范耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)、耐万古霉素肠球菌(VRE)。②手卫生依从率：手卫生依从率(%)=手卫生执行时机数/应执行手卫生时机数×100%。③环境卫生监测合格率：监测内容包括物品表面、医务人员手及空气。依据GB15982-2012《医院消毒卫生标准》[4]新变化规定，Ⅱ类环境合格判定标准：空气监测细菌菌落总数≤4 cfu/(30 min·直径9 cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤5 cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数应≤10 cfu/cm2。合格率(%)=合格标本数/采集标本数×100%。

2 结果

2.1 两组下呼吸道感染相关指标比较 见表1。

表1 两组下呼吸道感染相关指标比较[例(%)]

2.2 两组不同岗位手卫生依从率比较 见表2。

表2 两组不同岗位手卫生依从率比较(例)

2.3 两组环境卫生学监测情况比较 见表3。

表3 两组环境卫生学监测情况比较(例)

3 讨论

NSICU患者均为卧床状态，排除患者与患者的直接接触传播，细菌在患者间传播的关键要素主要考虑为医务人员手卫生执行情况及患者周围环境的污染程度[5-6]。本研究实施新冠肺炎综合防控措施，发生加强工作人员手卫生、病房环境的清洁消毒及隔离病房管理工作。手卫生作为标准预防最重要的感染防控措施,是防控医院感染最简单、最经济、最有效的策略，可降低20%～30%的医院感染[7-8]。有研究显示,提高医务人员手卫生依从性可显著降低医院感染发病率，减少患者的住院费用，缩短患者住院时间[9]。本研究中，干预后组加强手卫生理论培训及院科两级对手卫生的日常督察工作，开展晨间交接班“手卫生3 min”活动。结果显示，干预后组不同岗位人员手卫生总依从率高于干预前组(P<0.01)。

欧洲疾病控制与预防中心报告显示，约有48.7%的重症监护病房院内感染与医院卫生环境有关[10]。黄芳等[11]研究显示，新冠肺炎疫情期间加强医院环境的清洁和消毒可有效阻断鲍氏不动杆菌在重症患者中的传播。本研究中，干预后组环境物品表面的常规擦拭由干预前的2次/d增加至4次/d。同时提高早、中、夜每班次护士对季铵盐及酒精消毒湿巾的使用率。研究表明，与传统的含氯消毒液比较，一次性消毒湿巾的消毒效果优于传统抹布，且取用方便、依从性高[12-14]。根据灭活新型冠状病毒的含氯消毒液浓度要求(≥0.1%)，隔离病房含氯消毒液浓度为1000 mg/L[15]。通过增加消毒擦拭频次即一次性消毒湿巾的使用，干预后组物品表面合格率高于干预前组(P<0.01)。干预后组空气监测合格率虽高于干预前组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。究其原因为：加强病房通风及空气消毒机的消毒频次及时间未能明显改善病房空气质量，且干预前组监测底值较高，提升空间不大。

在新冠肺炎综合防控措施的执行下，干预后组环境卫生学监测医务人员手卫生合格率高于干预前组(P<0.05)；干预后组下呼吸道感染发生率及下呼吸道MDRO感染发生率均低于干预前组(P<0.01，P<0.05)。与相关研究[16]结果一致。倪娇文等[17]研究显示，病床隔帘染菌数量与使用时间呈正相关，推荐重症监护病房隔帘清洗间隔时间为30 d。本研究疫情期间缩短隔帘清洗的时间为30 d，可能是导致感染下降的相关因素之一。此外，取消探视制度、新入患者的单间隔离制度等也考虑为降低医院感染率的重要因素。

综上所述，实施新冠肺炎综合预防控制策略，有效降低了NSICU患者下呼吸道感染发生率，尤其是在MDRO感染发生率方面具有重要意义，在NSICU医院感染防控中发挥了重要作用。