区域儿科联盟儿科医师协同培养与成效分析

高 畅 文 成 王 露 韩婷婷 刘 敏

随着国家生育政策的变化，儿童的医疗资源会进一步短缺[1]，主要体现在儿科医师存量不足、分配不合理，尤为突出的是县级以下的基层医院，儿科医师严重不足，现有的儿科医师技术力量和和治疗水平偏低。2020年，新型冠状病毒肺炎疫情暴发为世界各地医疗系统带来极大的挑战，其中门急诊短时期超负荷运转，患者候诊时间延长和聚集增加了感染的可能[2]。儿科诊疗高峰期，儿科医师短缺不仅是医院管理问题，在特殊时期还会演变成为重大公共卫生问题。随着新医改政策的推进，医联体、医共体、专科联盟等逐渐增多，儿科医师队伍建设可与新医改政策紧密结合，走区域儿科医师协同培养之路。为促进儿科医师队伍建设、儿科临床技能提高和学科发展，提高区域内儿科医师职业认同感，促进儿科诊疗的同质化，从而较快缓解儿科医师短缺的问题，本研究对区域专科联盟儿科医师协同培养工作进行探讨。

1 区域专科联盟儿科医师协同培养的组织建立

区域专科联盟儿科医师协同培养应建立一定的组织架构，保证协同培养规范、有序开展，保证协同培养的持续性和可操作性。本研究以某地级市儿童医院牵头的88家医院的儿科组建的区域儿科联盟为对象，联盟为保证协同培养顺利开展，建立了儿科医师协同培养组织。组织的培养管理部由牵头单位人员组成，主要承担联盟内儿科医师招录、儿科医师硕士学位的培养和住院医师规范化培训工作，同时对联盟内协作网开展的工作进行过程管理和跟踪指导。区域儿科联盟建立了小儿外科、新生儿、儿科急救、儿科呼吸、神经脑电生理、普通儿科、心电、儿科会诊中心共8个协作网，主要负责临床诊疗指导、实践技能培训、科学研究和学科协同发展等。其中普通儿科协作网主要负责协作网中没有建立的如肾脏、内分泌等儿科亚专业的儿科医师协同培养。通过协作网构建，促进儿科医师的培养和儿科医师队伍建设。

2 儿科医师协同培养的方式、方法与取得的成效

2.1 协同硕士学位培养与住院医师规范化培训，输出儿科专业人才 本研究的区域儿科联盟的协作组织中，培养管理部完成联盟内儿科医师招录、学历提升和住院医师规范化培训工作。培养管理部负责联盟内儿科专业本科的招录，招录的人员输送到联盟内的各级医院。儿科联盟的牵头单位承担两所医科大学的儿科专业本科的最后两年临床教学，每年培养儿科学生80名左右。培养管理部除了组织儿科专业医师招聘外，每年在这两所大学的儿科学生中遴选优秀医师进行综合考核与面试，以保证联盟内儿科医师输送的质量。2018年招录4人，2019年招录9人，2020年招录医师6人、在读专业硕士研究生学员4人，均纳入住院医师规范化培训培养。

本研究的儿科联盟的牵头单位是国家级住院医师规范化培训基地，为住院医师规范化培训提供了有力保障。牵头单位招录的儿科专业的学生都在牵头单位进行儿科专业的住院医师规范化培训，三年招录的儿科专业医师100%纳入儿科住院医师规范化培训。凡招录的儿科医师同联盟内的医院签订就业协议，五年内顺利通过规范化培训考试，可到协议的三级、二级医院就业。招录的儿科医师培养，除进行住院医师规范化培训外，还要求提高学历、学位层次。儿科联盟的牵头单位，对参加住院医师规范化培训的医师，严格管理，实行导师制管理方式，坚持一对一带教，保证住院医师规范化培训通过率，住院医师规范化培训工作管理规范。参加省级卫健委组织的规培考试成绩每年均较高：规培基地2018年参加结业考核学员10人，总通过率90%；2019年参加结业考核学员17人，总通过率100%；2020年参加结业考核学员22人，总通过率95.45%，见表1。

表1 2018-2020年某规培基地结业考核通过情况比较

2.2 协同继续医学教育和适宜技术推广，提高基层儿科技术水平 为保证联盟内儿科医师继续医学教育同质化，联盟内的协作网积极组织申报国家、省、市级继续医学教育项目，并开展培训工作，联盟内所有儿科医师每年完成不少于48学时的儿科类疾病的培训，掌握不少于3种适宜技术和及时了解儿科前沿知识。从表2可以看出，本研究的某地级市儿科区域专科联盟内1048名儿科医师中，每年接受儿科继续教育项目达到3000多人次，接受适宜技术推广的儿科医师占比达80%以上。此外，联盟的儿科影像、麻醉、药学、心电等专业每年开展一次培训活动，为临床诊疗工作提供有力保障。联盟对高级职称者及硕士研究生，每年组织不少于1次关于如何发现临床问题、如何将临床问题转化为科学研究等问题讨论，努力为创新性人才提供支持和帮助。

表2 某区域专科联盟儿科医师继续教育和适宜技术推广情况

2.3 协同临床能力提升和实践技能培训，促进区域儿科诊疗同质化 本研究的某地级市儿科区域专科联盟在儿科临床能力培训方面，建立统一的管理与考核的内容体系，促进专科联盟内的儿科医师临床能力提升，实现疾病的全过程管理，保证诊疗规范的一致性，见表3。凡到联盟内的牵头医院进修医师和住院规范化培训医师，实行同一专业管理的病种统一、书写的病历统一、参与病例讨论统一，为联盟内的三级医院医师提高基层医院查房、会诊等工作能力提供有力保障。为进一步规范联盟内儿科医师的诊疗技术，提高诊疗水平，本研究的区域专科联盟依托牵头医院的儿科技能培训基地，将24个常见技能分成9组每年集中培训，联盟内88家医院参与联合培训的医院达66家，占比75%，见 表4。2018年1月-2020年12月，联 盟内每年培训儿科医师达1500多人次，主治及以下医师每年接受至少1次培训，联盟内三级、二级医院带教老师有200多人，带教老师每2年接受1次考核。

表3 某儿科联盟儿科医师临床管理内容

表4 某儿科联盟儿科医师联合技能培训的内容及医院

3 讨 论

本研究中，从儿科医师招录、在职硕士学位培养、住院医师规范化培训等方面进行区域儿科联盟协同化，拓宽了基层儿科医师培养的途径，保证了儿科医师人才培养的同质化。儿科联盟协同医师培养，保证了儿科医师队伍的稳定和人员素质的提高，优秀的儿科医师不断增多。通过临床教学、继续医学教育和实践能力培养等协同合作，促进了儿科联盟医师临床、教学、科研以及诊疗能力等方面的提高，保证儿科联盟医师培养能正常持续开展。需要注意的是，医联体的牵头单位和三级医院一定要形成良好的大局观和大儿科理念，千万不能出现大医院一方面向上虹吸患者，提高收益，另一方面从基层“挖”技术人才，反而弱化了基层力量[3]。在信息化背景下，医学教育的协同要依托5G技术、大数据技术等，实现专科联盟单位之间的资源共享、互联互通。在新冠肺炎疫情防控常态化背景下，建立线上、线下培训流通机制将至关重要。如牵头医院组织医联体各成员单位进行与新冠肺炎相关诊疗、防护培训[4]等。继续医学教育在协同单位要进一步加强，可通过地方医学会或医师协会组织儿科分会开展协同申报项目和联合培训，实现各成员单位的认同感和信任度。

儿科专科联盟是一个松散型合作方式，以牵头单位建立的协作网，促进了远程会诊、进修培训等方面，实现了资源共享。患儿及其家长对基层卫生水平的信任度有所提升。但是，要想专科联盟人才培养的持续性，一方面需要国家政策的支持，如促进儿科医务人员职业发展，在职称晋升、评优评先等方面给予倾斜[5]；另一方面需要资金的保证。专科联盟儿科医师培养，要积极探索人才管理的路径，实现人力资源优化配置方案，建立联盟内医务人员有序流动机制；重视基层卫生人才队伍建设，加强专科和跨学科人才培养，建设学科发展团队和跨学科团队，从专科治疗走向多学科协作解决健康问题[6]。

实行儿科联盟的儿科医师协同培养，要建立联盟的考评细则，将评分标准细化，有效反馈培训医院和受训者需要改善的方面[7]。实行导师制培养方式，从住院医师培养跟进到主治医师专业化培养，尽快建立联盟内儿科医师学历教育、规范化教育和继续教育相结合的培养制度[8]，为联盟内基层医院培养高素质的儿科医师。在培训方法上可引入CP+LBL教学法，这一方法使用规范化和标准化的诊疗流程，在临床带教中具有高度针对性，与我国住院医师规范化培训工作有高度一致性，可快速地加深规培医生对疾病的认识，提高规培学员临床思维实战能力[9]。当前，随着医改政策的深入，医保支付方式正发生巨大的转变，儿科疾病诊断要结合DRG分组进行精准诊断。在DRG支付背景下，培养儿科医师临床路径思维和疾病诊断的全面观、系统观又将是一个方向。