下颌第三磨牙拔除术后可塑形β-磷酸三钙用于第二磨牙远中骨质缺损修复的效果观察

娄志鸿 郑玉波 刘会林 李 志

1 河南省开封市中心医院口腔科 475000； 2 开封市医学科学研究所口腔科

下颌第三磨牙阻生为国内常见病症，发生率可达66%以上，且68%以上的阻生牙和第二磨牙相邻紧密[1]，故临床对阻生的第三磨牙拔除后，常引发其临近的第二磨牙远中部位发生牙槽骨缺失或牙周袋等并发症，且有32%患者行拔除术后2年骨缺损仍>4mm[2]，故行第三阻生磨牙拔除术同时重视第二磨牙远中缺损修复和牙周组织重建十分必要。研究表明[3]：第三磨牙拔除同时行组织引导再生、牙周治疗以及骨缺损移植或填充，对第二磨牙远中缺损有较佳效果。本研究采用的可塑形β-磷酸三钙为聚丙交酯—乙交酯和100% β-磷酸三钙混合而成，较以往临床所用的散粉状β-磷酸三钙有较佳塑形性，本院试探讨其应用于下颌第三磨牙拔除术后拔牙创填充的效果及对第二磨牙远中骨质缺损的修复作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2018年1月—2020年1月收治的需行下颌第三磨牙阻生拔除术患者81例作为受试对象，纳入标准：(1)均为下颌单侧第三磨牙中低位阻生，经影像学相关检查确诊；(2)均合并相邻近的第二磨牙远中骨质缺损，且深度在4mm以上；(3)经医学伦理委员会许可，患者签署知情同意书。排除标准：(1)该区域合并骨折者；(2)牙周有未控制炎症或慢性冠周炎者：(3)哺乳及妊娠期妇女等。按抽签法将其分为两组，对照组40例，男23例，女17例；年龄17～42岁，平均年龄(26.91±8.08)岁；右侧22例，左侧18例。观察组41例，男22例，女19例；年龄19～41岁，平均年龄(27.13±7.97)岁；右侧21例，左侧20例。两组患牙位置、年龄等资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 观察组用下槽牙利多卡因(质量分数2%，国药准字H31021071，上海朝晖药业有限公司)神经阻滞麻醉，选择下颌颊侧第二磨牙远中到近中牙槽峭处黏膜相应的第三磨牙远中部位，角形切口切开，翻瓣后，分别分冠、根、挺松进行涡轮钻拔除，后用生理盐水(国药准字H19983149，上海百特医疗用品有限公司)冲洗,对拔牙窝及第二磨牙远中龈下进行搔刮，搔刮结束时1min自第二磨牙远中牙根用注射器将可塑形β-磷酸三钙直接填充到拔牙创，后以丝线进行严密无张力缝合。对照组患牙拔除同观察组，拔除后直接行无张力丝线缝合，让拔牙创自然愈合。两组均由同一医师进行手术，并于术后1周、1个月、3个月、6个月及1年进行复查。

1.3 观察指标 (1)近期疗效：均于术后1周复查，包含：视觉模拟评分进行疼痛(VAS)评分，总分10分，疼痛越明显者分数越高，标准卡尺测量下颌第一磨牙舌侧牙冠中心到相应颊侧表皮长度作为肿胀程度，患者嘴巴张大后上切牙切缘距离下切牙的直线长度作为开口度。(2)新生骨情况：牙槽骨高度改变值(H)，为患者术后半年牙槽骨高度(H1)与术后1d高度(H0)间的差值。体积分数(BV/TV)为术后半年采用锥形束CT(CBCT)，于下颌第一、第二磨牙远、中根尖进行连线，并自第二磨牙(下颌)牙颈远中2mm与该连线间取垂线，取相应截面，经软件对目标区选择后取得。(3)中远期影像学检查：包含CBCT测量术前及术后6个月第二磨牙远颊角骨缺损深度(ODD)，标准牙周探针于术后6个月、1年测量临床附着水平(CAL)及颊角探诊深度(PD)。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 术后1周两组肿胀程度及VAS评分比较无显著差异(P>0.05)，但对照组开口度较观察组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组近期疗效比较

2.2 两组新生骨情况比较 术后6个月观察组牙槽骨高度改变值及BV/TV均多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组牙槽骨高度改变值及BV/TV比较

2.3 两组中远期影像学比较 术后6个月及1年，两组PD比较无显著差异(P>0.05)，观察组术后6个月CAL、ODD及术后1年CAL均较对照组低，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组术后半年及1年CAL、ODD及PD水平比较

3 讨论

下颌第三磨牙，又名智齿，其萌发初期周边有明显肿胀感，患者多自行服用消炎药以缓解肿胀感，该方式对症状较轻微的炎症肿胀有效，但因第三磨牙位置特殊，距离咽部较近，故易感染产生牙周炎，周围黏膜、组织等出现食物滞留、糜烂、红肿症状，进而形成脓肿、牙髓炎、龋齿，随着持续的炎症存在，可扩散至下颚骨，甚至影响患者咀嚼肌，表现出吞咽困难、疼痛等，部分可牵连至面部，严重者可出现发热、乏力等全身、躯体症状，故临床常对阻生的第三磨牙进行拔除[4]。传统拔除术多依据第三磨牙解剖位置的特点，用骨锤敲击进行劈冠、去骨，或使用涡轮钻拔除，因其下向冲击力较大，所以术后患者易发生进食、张口困难以及损伤下颌关节等，其还可冲击牙槽骨、下颌骨，导致牙槽骨闭锁，甚至出现骨细胞破坏、供血障碍以及牙槽窝的扩大等问题，此外，第二磨牙与其紧邻，受拔除术影响，易引起第二磨牙牙槽骨缺失以及牙周袋形成，然而临床行第三磨牙拔除时，多令第二磨牙自然愈合，不进行特殊处理，或对其进行平整根面、刮治牙周龈，切口创填充骨移植物或行组织再生等处理。但有研究表明[5]：≥25岁的患者在行第三磨牙拔除术后4年仍有40%以上伴有>4mm的骨缺损，故有效修复该术后第二磨牙远中骨缺损十分必要。

修复拔牙窝临床常用材料包括：同种异体、自体骨或人工合成代用骨等，其中自体骨进行填充，可较好地诱导新骨形成，降低探诊深度，但自体代替骨选取具有创伤性，且来源有限，术后除拔除区外，还需注意供区发生感染等并发症；同类其他个体进行移植骨获取，多采用脱矿冻干骨等，但其供骨来源较少，故应用受限[6]。人工合成代用骨材料包含：生物活性玻璃、磷酸钙盐等，该类材料多组织相容性良好，可为缺损的骨组织建立框架，引导再生骨的生长和填充[7]，本文中的聚丙交酯—乙交酯和100% β-磷酸三钙混合而成的可塑形β-磷酸三钙，较以往粉状磷酸钙盐具有较好的塑形能力，术后1周复诊结果显示，两组疼痛及肿胀程度比较无明显差异，但观察组患者张口度较对照组高，且术后6个月牙槽骨高度改变值及BV/TV均多于对照组，提示观察组术后近期及中远期拔牙创愈合较自然愈合的效果佳，与曹畅等[8]结论一致，此可能是因为该材料中的聚丙交酯—乙交酯在接触到血液后即可迅速稳定、硬化，给不易塑形的β-磷酸三钙提供构架，进而迅速地对拔牙创进行填充，加之两者生物相容性良好，故可迅速改善拔除术创口情况[9]。本文结果还显示，术后6个月及1年，两组PD比较无显著差异(P>0.05)，而观察组术后6个月CAL、ODD及术后1年CAL较对照组低(均P<0.05)，提示可塑形β-磷酸三钙对患者第二磨牙中远骨损伤修复效果良好，这可能是因为第三磨牙阻生的根本原因在于牙弓位置对其萌生产生限制，从而趋向前移生长，对第二磨牙的根部进行挤压，使其估值空间减小，还可导致炎症因子对第二磨牙根面远中骨质产生破坏、吸收，引起骨质的缺损。可塑形的β-磷酸三钙填充后，其中的高分子塑形成分，可依据创口形状，与第二磨牙远中根部位置密切贴合、塑形，避免了以往填充仅局限于拔牙窝底部的缺点，进而更好地修复第二磨牙中、远根部和牙槽，达到更好地诱导再生骨组织、修复缺损高度的效果[10]。

综上所述，行下颌第三磨牙拔除术的患者，拔除患牙的同时用可塑形β-磷酸三钙进行填充拔牙创，可有效改善患者近期疼痛、面部肿胀等症状，还可改善中远期第二磨牙牙槽骨高度和骨密度，减少探诊深度，对第二磨牙中远骨缺损修复效果良好，值得推广，但因新生骨体积的判定仅依据CBCT进行检测，对可塑形β-磷酸三钙实际吸收程度未纳入考虑范围，虽然其可完全吸收、降解，但因样本量和时间有限，实际可能存在偏颇，故后续还需更全面、长期的大样本研究进行验证。