行动研究法在提高护理文书质量中的应用效果评价

聂伟琳 方 弘 蓝晓英 陈舒萍 陈佩兰 廖美兰 戴流芳

厦门大学附属心血管病医院心内一病区，福建厦门 361006

护理文书是护士临床综合能力的体现，也是对患者病情动态变化的客观反应，且具有法律效力，同时高质量的护理记录可以促进护士间有效沟通，提高护理质量和工作效率[1-2]。 随着医院信息化建设的发展，护理记录方式由原始的手写记录进入结构化和/或半结构化电子化记录模式[3-4]。 近年来，护理信息系统已逐步成为护士提供优质医疗保健服务的推动力，但研究数据显示电子化护理记录对提高护理文书书写质量、缩短护士文书记录时间等方面数据结果有差异[5-6]，这将直接影响到患者安全和护理人员对自己的法律保护。 护理信息系统具有半结构化护理记录、临床预警风险评估等优势，但护理文书书写质量仍为本科室存在的主要问题，亟需制定出完善的干预方案。

行动研究于1990年引入并广泛应用于护理领域，主要目标旨在通过改善工作流程提高人员行动质量[7]，被认为是分享知识、促进变革和解决问题的有效方式[8]。 国外已有研究显示行动研究可以提升护理文书质量[9-10]，国内研究有限，故本研究采用行动研究法探索其在提高科室护理文书书写质量方面的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年6月厦门大学附属心血管病医院心内一病区护士作为研究对象，研究共纳入27 名护士，均为女性；年龄22～44 岁，平均（28.85±5.74）岁；工作2～26年，平均（7.26±6.48）年。研究纳入标准：本科室临床护理人员。 排除标准：①工作年限≤6 个月；②产假、休假、实习及进修护士。

1.2 方法

1.2.1 组建行动小组 组建行动小组成员共31 名，包括研究者、病区护士长、护理文书质控者2 名及27 名临床护士。 护士长负责设计研究方案，组织成员参与讨论，指导和协调工作；研究者负责书写方案，监督流程实施；护理文书质控者负责资料收集；27 名护理人员进行临床实践。

1.2.2 质量控制 （1）行动成员。 本次行动研究的文书质控成员有10年以上护理文书质控经验， 同时参与护理信息系统文书模板内容的构建及审核。 27 名行动小组成员均进行了文书质控标准培训并掌握文书质控内容。（2）质控病历选择标准满足以下条件之一：①一级护理并进行手术的病历；②一级护理且住院天数≥3 d 的病历；③二级护理并进行手术的病历；④二级护理且住院天数≥3 d 的病历。 要求护士质控时按条件顺序选择病历。 本科室实行责任制护理，根据住院患者数量，每日有5～6 名责任护士。每周由1 名质控成员按病历选取标准抽取各责任组护士书写的1本护理病历进行质控，每周2 次，每月共质控40～60本护理病历。（3）文书质控工具。本次文书质控使用的“住院病历护理文书质量查检表”（简称查检表） 是采用德尔菲法[11]进行编制的。 研究者邀请11 名专家进行两轮函询，根据界值法[12]对查检表条目进行筛选。两轮函询问卷有效回收率为100%和91%；专家权威系数为0.89 和0.90；Kendall 协调系数为0.519 和0.232（P＜0.01）。 该表内容效度为100%。 查检表各条目分值通过专家会议法[13]予以确定，最终形成了以护理记录单、评估单、体温单、告知书为一级指标的护理文书质量查检表，共包含24 个二级指标，59 个三级指标，总分100 分，各一级指标条目总分分别为61、17、10、12分。

1.3 研究过程

1.3.1 问题识别及情境分析 采用医政医管局要求的住院病历质量评价标准和分数计算方式[14]，将分数转化为100 分进行计算质量评定，分数≥90 分为合格，科室拟定文书书写合格60 率目标值为90%。 回顾性分析本科室2019年12月至2020年5月的157 本护理文书质控数据，文书书写平均得分为（86.59±7.86）分，合格率为44.6%。同时问卷调查显示100%护士认为科室文书质控流程增加护士工作时间，需要进行改善。 研究者围绕“护理文书书写错误率高的原因”“文书质控中存在困难”与27 名护士进行个人访谈和资料整理，得出影响文书书写质量的主要问题为：①护士不知道/不熟悉文书书写标准； ②文书质控者未及时反馈错误点； ③需动态评估记录的内容无交班；④部分护理文书书写无明确标准；⑤科室无统一固定的文书书写标准；⑥护理信息系统（nursing information system，NIS）中部分文书书写模板存在错别字和错误标点符号；⑦NIS 中文书模板内容不全。 文书质控流程存在的主要问题如下包括：①护士工作繁忙，无法及时质控病历；②护士质控病历时，有时难以发现自己书写问题。

1.3.2 形成计划并开展行动 研究小组针对确立的问题点共提出11 条可行方案。27 名护士从高（3 分）、中（2 分）、低（1 分）三个层次分别对方案的可行性、有效性和方便性进行投票表决，总计243 分，根据80/20法则，分数＞194.4 分纳入可执行对策。 最终确定9 条对策：①进行护理记录书写规范线上培训；②常见护理文书书写错误线上培训；③重新拟定护理文书质控流程；④建立护理文书书写质控反馈群；⑤将动态评估的护理记录内容纳入标准化医护沟通模式交班；⑥各责任组护士每日进行文书交叉质控；⑦将院内文书书写标准打印成册，放于科内学习；⑧文书小组补充完善缺乏书写标准的文书内容；⑨组长汇总系统模板书写问题，及时反馈给信息小组，对模板进行修改。

2020年7月1日至2020年9月31日为9 条对策实施期，行动结束后根据护理文书质控数据及访谈结果对实施方案进行调整和再实施，直到文书书写质量提高且得到护士认可的文书质控流程。

1.3.3 反思与再计划 汇总分析每次护理文书质控问题，同时对访谈内容进行质性分析，发现问题、调整方案，优化下一轮循环流程。本研究共进行了3 轮循环。

第一轮行动研究结束后，虽文书质量提高，但护士反馈质控流程并未缩短工作时间。行动小组成员根据三现原则[15]，分析原因为带班组长未根据工作量灵活进行人员分配，导致各组护士工作量大小不一。 针对该问题，小组成员共同提出组长在工作中可根据护士工作量灵活安排人员，提高工作效率，缩短护士托班时间。

第二轮行动研究结束后发现，低年资护士文书书写错误突出，尤其在患者病情治疗记录方面存在不严谨、不全面、漏记录的现象。 根据情况，行动小组于2021年2月完成了2020年出现与疾病记录相关的护理病历书写问题的汇总，并进行全科培训。 培训的同时，予护士说明病情处置的目的、记录的原因、病情书写的要点、动态追踪的时间要求等内容。 通过三轮循环，解决了护士书写护理文书中存在的问题，提高了文书质量，改进了护理文书质控流程，见图1。

图1 行动前后护理文书质控流程图

1.4 观察指标及评价标准

比较行动前（2020年6月）、第一轮行动后（2020年10月）及第三轮行动后（2021年6月）护理文书质控总得分及体温单、护理记录单、评估单（简称三单）得分，并比较护理文书及三单书写合格率。 文书质控总分及各单得分＞90 分即为合格[14]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

3 轮护理文书质控调查数据显示，经过第一轮行动研究，2020年10月护理文书书写质控总分和三单质控分数高于2020年6月质控分数， 差异有统计学意义（P<0.01）；经过第二轮和第三轮行动研究，2021年6月护理文书书写质控总分和三单质控分数高于2020年10月，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

表1 3 轮护理文书质控数据的比较（分，±s）

表1 3 轮护理文书质控数据的比较（分，±s）

注 与2020年6月比较，aP＜0.01；与2020年10月比较，bP＜0.01

日期 护理文书总分 体温单分值 评估单分值 护理记录单分值2020年6月（n=48）2020年10月（n=52）2021年6月（n=51）F 值P 值80.08±5.34 88.05±4.28a 94.48±2.76ab 137.17＜0.001 84.96±5.72 94.20±3.30a 99.11±1.97ab 164.46＜0.001 76.04±6.44 83.27±8.34a 96.67±4.76ab 121.88＜0.001 79.87±6.45 88.13±5.99a 95.02±4.25ab 89.68＜0.001

3 讨论

随着国家政策的推进和质量的变革， 质量持续改进已是必然趋势， 行动研究是跟进变革的一种方式[16-18]。行动研究使管理者参与到变革行动中，行动者加入变革管理中，同时共同参与还加强护士间的沟通与合作，提高护士的积极性，加强团队凝聚力，促使组织文化发生根本性变化，保证工作流程的延续性[19-20]。

在这项研究中， 以行动研究理论框架为指导，在领导的支持和临床护士共同参下，发现临床护士在护理文书书写中存在的问题和困惑，通过人力资源的合理分配及两责任组间病历交叉质控的方式，确保护士当日完成在架病历质控；采用临床工作高低年资护士的工作搭配方式并编制“电子记录汇总手册”，解决了低年资护士经验缺乏的问题。护士长参与及对带班组长充分授权，确保了持续的领导支持，促进了文书质量整改方案的保持、维系和强化，激励并调用了护士的积极主动性。 本研究也通过数据证实，文书质量经过3 轮行动循环，护理文书质控总分及合格率均高于行动研究前和第一轮行动研究后，差异有统计学意义（P<0.01），护理文书中体温单、评估单、护理记录单质控分数及合格率均有明显改善， 差异有统计学意义（P<0.01）。

综上所述，领导及全员的共同参与，促进了护士参与变革的积极性，并保证了行为的延续性，数据证实了通过行动研究拟定的干预措施在提高护理文书质量方面是有效的。但因该方法的实施具有特定场所实地研究的特点，故其在其他科室及医院中的有效性需进一步验证。