林 琴 蒋晶晶 黄桂榕 苏莹莹 邹愉龙
1.福建中医药大学附属康复医院推拿一科,福建福州 350003;2.福建省康复技术重点实验室,福建福州 350003;3.福建中医药大学附属康复医院脑病康复科,福建福州 350003
脑卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是脑卒中病后常见的精神障碍并发症, 发病率高达30%~40%,且5年内PSD 发病率高达52%[1-2]。 患者易产生悲观等负面情绪,临床以焦虑、情绪低落、兴趣丧失等精神症状和认知、 语言及躯体功能障碍等为主要表现,严重者出现自残及自杀倾向,影响脑卒中病的治疗和康复效果,给患者及其家庭带来极大的痛苦[2]。本研究提示,抑郁症与中风之间呈双向关联,脑卒中后因躯体功能障碍等增加了PSD 的风险, 而抑郁又是再次中风及中风死亡的独立危险因素[2-3]。故对脑卒中及PSD 患者应尽早介入治疗,提高生存质量,促进疾病的转归。PSD 目前的治疗方案以药物干预为主[4]。研究表明, 常用的一线抗抑郁药仅对三分之二的PSD患者有效[5],且存在胃肠道刺激、循环系统障碍及记忆力减退等不良反应[6-7]。因而非药物治疗越来越受到关注,其中中医针灸治疗以整体观、辨证论治为治疗原则,以经络、气血阴阳为治疗基础,用于抑郁症的临床疗效及安全性已被广泛认可[8-10],且不良反应小。 本研究通过优化穴位的选择, 以调神疏肝针刺法治疗PSD,观察其治疗PSD 的临床效果。
选取2019年6月至2021年6月福建中医药大学附属康复医院收治的80 例PSD 患者作为研究对象,采用信封随机数字表法将其分为治疗组和对照组,各40 例。 治疗组中,男28 例,女12 例;年龄35~65 岁;平 均(55.34±6.12)岁;病 程15 ~100 d,平 均(50.50±6.60)d。 对照组中,男22 例,女18 例;年龄35~65 岁,平均(57.13±5.14)岁;病程16~95 d,平均(54.30±5.80)d。 两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。中医诊断标准:参照《中医内科病证诊断疗效标准》[11]中的中风病和郁证相关标准进行诊断。 西医诊断标准:根据美国精神病学会发布的《精神障碍诊断与统计手册》第五版及中国精神障碍分类诊断标准第三版中相关诊断标准制定[7,12]。 纳入标准:①均符合上述中、西医诊断标准,且经颅脑CT 或MRI 影像检查证实为脑卒中后恢复期;②年龄30~65 岁;③汉密尔顿抑郁评分量表(Hamilton depression rating scale,HAMD)17 项版本评分>7分者。排除标准:①具有自杀倾向者;②曾有癫痫或其他脑器质性疾病者;③近期有进行其他抗抑郁治疗;④有出血倾向或其他严重血液系统疾病,不适合进行针灸者; ⑤HAMD 评分≤7 分或HAMD 评分≥24 分者。本研究经福建中医药大学附属康复医院医学伦理委员会批准通过,且患者及家属均自愿入组且签署研究知情同意书。
对症治疗:根据患者病情对症治疗,如控制血压、控制血糖、控制心律、改善循环、营养脑神经等治疗。对照组:对症治疗的基础上,予盐酸氟西汀胶囊(山西仟源医药集团股份有限公司,生产批号:210201)口服,20 mg/次,1 次/d,共治疗8 周。 治疗组:对症治疗的基础上,采用调神疏肝针刺法,即以“调神理气,疏肝解郁”为治疗原则。 选穴:主穴取百会、水沟、内关(双侧)、神门(双侧)、太冲(双侧)、合谷(双侧);肝气郁结型加期门(双侧)、膻中,气郁化火加行间(双侧)、侠溪(双侧),心脾两虚型加心俞(双侧)、脾俞(双侧),肝肾亏虚型加肾俞(双侧)、肝俞(双侧)。操作方法:对针刺的穴位进行常规消毒,选取华佗牌一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司, 生产批号:200321, 规格:0.30 mm×40 mm),上述穴位进针得气后,均行平补平泻法,留针30 min。 1 次/d,10 次为1 疗程,共治疗8 周。
治疗前后对所有患者评定HAMD、日常生活活动量表(activities of daily living,ADL),并收集分析结果。其中HAMD[13]总分越高说明抑郁程度越重。 总分<8分:正常;总分8~17 分:可能有轻度抑郁症;总分18~24分:可能有中度抑郁症;总分≥25 分:可能有重度抑郁症。ADL 评分评价患者的日常生活能力,得分与日常生活能力成正比[14]。临床疗效按上述评分的减分率计算[15],方法如下:减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。 痊愈:减分率≥75%;显效:75%>减分率≥50%;有效:50%>减分率≥25%;无效:减分率<25%。 总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析, 计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t 检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
治疗前,两组患者的HAMD 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的HAMD 评分低于治疗前,且治疗组的HAMD 评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组患者治疗前后HAMD 评分的比较(分,±s)
表1 两组患者治疗前后HAMD 评分的比较(分,±s)
注 HAMD:汉密尔顿抑郁评分量表
组别 例数 治疗前 治疗后 t 值 P 值治疗组对照组t 值P 值40 40 17.85±4.51 17.75±4.06 0.208 0.835 10.88±2.23 13.59±3.05 5.344<0.001 8.913 4.168<0.001<0.001
治疗前,两组患者的ADL 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的ADL 评分高于本组治疗前,且治疗组的ADL 评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患者治疗前后ADL 评分的比较(分,±s)
表2 两组患者治疗前后ADL 评分的比较(分,±s)
注 ADL:日常生活活动量表
组别 例数 治疗前 治疗后 t 值 P 值治疗组对照组t 值P 值40 40 47.87±22.31 46.77±21.58 0.451 0.653 81.43±15.35 64.43±16.72 9.018<0.001 14.808 7.495<0.001<0.001
治疗组的治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 两组患者治疗总有效率的比较[n(%)]
PSD 是脑卒中后情感障碍综合征,患者因脑卒中后遗留运动、言语等功能障碍,生活不能自理,造成患者身心落差难以适应。 是一种心因性疾病,影响患者脑卒中后身体功能恢复, 是脑卒中复发的独立危险因素[16-17]。 PSD 的病变假说众多,其中神经递质代谢异常是被广泛认可的,其机理是:脑卒中造成脑组织损伤,单胺类神经递质(5-羟色胺、去甲肾上腺素等)分泌减少,大脑信号传导功能异常,导致抑郁样行为的发生[18-19]。 针灸治疗可刺激大脑皮质,提高5-羟色胺、去甲肾上腺素的含量,抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,抑制神经细胞凋亡,从而起到促进神经元修复、治疗PSD 的作用[20-21]。
PSD 属于中医“中风”“郁证”的范畴。古代多位医家认为,中风因“七情伤于内,因而易中风”,治疗宜疏肝解郁、顺畅气机[22]。 如:明代医家张介宾在《景岳全书·非风》指出中风多因七情内伤所致,“凡此病者,多以素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴,此致病之本也”;清代陈士铎在《辨证录·中风门》指出:“人以为风中于腑也,谁知是郁怒未解,肝气未舒所致……治法必须仍解其郁怒……方用舒怒益阴汤”,可见其对中风病的治疗重视疏肝解郁;近代张锡纯的《医学衷中参西录·治内外中风方》提出用镇肝熄风汤治疗本病:“盖其愤激填胸, 焦思积虑者已久,是以有斯证也……又治以镇肝熄风汤”。 中风后患者多存在气血虚弱,气血恢复不均衡,瘀血容易内阻,故出现中风后气机失调,气血运行不畅,影响五脏六腑的功能,出现肝失疏泄、脾失健运,致脑神紊乱、心神失养、气机失畅,渐成郁证[23]。 故笔者在临床中以“调神理气,疏肝解郁”为治疗原则,以辨证论治为基础,采用百会、水沟、内关、神门、太冲、合谷等穴为主治疗PSD,起到调神理气,气旺则血行,促进瘀血的祛除,疏肝解郁,则气机条畅,情志调畅。 脑为元神之府,督脉入络脑,百会、水沟可醒脑开窍以调神志[23]。 心藏神,神门为心经输穴和原穴,具有安神定志、泻心火的功效,是治疗精神疾病的要穴[23]。 水谷精微化生阴阳气血,上奉于心,濡养心神,心神得养则神方能安定。内关穴为八脉交会穴之一,通于阴维脉,属厥阴心包经络穴,有疏通气血、调心以安养元神之功,又可宽胸理气[24]。 《灵枢·平人绝谷》[25]记载“血脉和利,精神乃居”,上述穴位可调神、理气,气血调和,则神志安宁,精神内守, 患者不容易出现精神意识思维活动的异常[26]。 中风病后患者肝血亏耗,血不能上荣于心,《灵枢·本神》[27]记载“肝藏血,血舍魂”,则心神失养,魂不安藏。 太冲穴为肝经原穴、输穴,可条达肝气,达到疏肝解郁的目的。合谷穴为多气多血的手阳明大肠经的原穴,调气行血的功效显著,该穴与太冲穴联合使用,具有“开四关”之称,为疏肝解郁之要穴。 上述穴位综合配伍应用达到调神理气、疏肝解郁、安神定志治疗本病症的目的。
本研究比较调神疏肝针刺法与盐酸氟西汀胶囊内服治疗80 例PSD 患者的治疗效果。 经过8 周的治疗,两组患者的HAMD 评分低于治疗前,ADL 评分高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),提示两种治疗方法对PSD 患者均有效。 但治疗组HAMD 评分低于对照组,ADL 评分高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。 盐酸氟西汀胶囊可明显提高患者神经递质5-羟色胺的含量,具有良好的抗抑郁作用,是目前临床应用最广泛的抗抑郁药之一[28]。 但研究[7]表明,该药物存在如肝肾功能损害、胃肠道刺激、循环系统障碍、躁狂、抽搐等不良反应,甚至产生自杀倾向等。相比之下,调神疏肝针刺法治疗PSD 更为安全、有效,更有利于患者身心体健康的恢复, 提高患者生存质量,临床值得推广使用。
综上所述,调神疏肝针刺法治疗脑卒中后抑郁临床应用效果佳,不良反应少,可有效提升脑卒中康复效果,值得在临床上推广应用。