接纳与承诺疗法对喉癌术后患者心理弹性、心理痛苦及生命质量的影响

王 瓛

河南省南阳市中心医院 473000

手术是治疗喉癌最重要的途径，但也会不同程度地损伤喉正常解剖结构及生理功能，患者术后常面临永久性气管造瘘、发音功能障碍、自我形象紊乱等问题，导致其心理痛苦程度高，甚至出现自杀倾向，严重影响疾病的治疗效果与生存质量。接纳与承诺疗法(ACT)作为经典的认知行为疗法，近年来被广泛用于前列腺癌等肿瘤患者心理护理中[1]。该模式通过实施接纳、认知解离、关注当下、以己为景、澄清价值、承诺与行动等系统性干预措施，以达到有效纠正患者不合理认知，改善其心理与情绪，提高生活质量的目的，但在喉癌患者中较少应用。本文旨在探讨ACT对喉癌术后患者心理弹性、心理痛苦及生命质量的影响，为临床提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2月—2020年2月在我院手术治疗的130例喉癌患者为观察对象。随机分为对照组和观察组，每组65例。其中对照组男47例，女18例；年龄48～65岁,平均年龄(53.80±4.75)岁；疾病诊断：声门上型16例，声门型26例，声门下型23例。观察组男49例，女16例；年龄49～67岁,平均年龄(57.96±4.38)岁；疾病诊断：声门上型14例，声门型30例，声门下型21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：符合《口腔肿瘤诊治指南》喉癌的诊断标准且术后经病理检测确诊；接受喉癌根治术，术后实施化疗，预计生存期不低于1年；认知功能正常。排除标准：存在认知功能障碍或视听觉障碍；合并全身恶性肿瘤等。本研究经本院医学伦理委员会审批同意后开展，入组对象均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组实施常规护理，指导患者适时进行咽喉部肌肉锻炼及发声康复训练。观察组在对照组基础上实施ACT干预。干预时间：共2个月。从术后第7天开始，1次/周，45～50min/次。(1)创建治疗联系。综合评估患者心理感受，并借助书面表达、手势及聆听患者发音的方式与患者开展动机性访谈,从专业化角度给予心理指导，同时示教正念呼吸与冥想的方法，指导患者模拟练习3次，促进患者身心放松与沉思。结束后，指导患者填写应对策略表。(2)接纳自我。 护士以激励性语言帮助患者接纳自我。同时深挖患者既往克服困难的经历，促进其对疾病的正性感知。借助“流沙隐喻”，帮助患者接纳生病事实并允许躯体形象有瑕疵。如“身陷流沙越挣扎，陷得就越深，而随沙漂浮却可生存，您对疾病的过度焦灼也是如此”。(3)认知解离。指导患者静观手部轮廓—表皮—真皮—皮肤下肌肉运动，引导患者学会将认知从思想、意象中分离。同时通过规则(如正常人不会有的感受)、理由(如我很累)、评价(如我无能)、过去(如总想回到患病前日子)、将来(如对未来没信心)、自我(如我无法接受身体残缺事实)，与其进行非理性信念访谈，指导其学会以更灵活的方式对待思想。(4)明确自我，体验当下。指导患者以观察者的角色，关注自我当下内心活动及外部环境，不作任何评价的接纳。①吃葡萄干的正念练习。将吃葡萄干分解为识别颜色气味—含化—慢嚼—品尝—吞咽5个动作，引导患者感受吃葡萄干的整体过程，学会在琐碎中获取愉悦。②播放亲人的关爱视频，告知患者化疗的益处,引导其客观面对化疗的不良反应。(5)情景化自我：借助正念、隐喻等方法，指导患者建立以自我为背景的觉察，引导其理解观察性自我和概念性自我。借助“裂隙的灯泡”隐喻帮助患者理解概念性自我，以“大海与小船”隐喻解释观察性自我。(6)价值导向：开展“探索生命价值”主题活动,了解患者所向往生活方式，并帮助患者澄清价值，使其从疾病困扰中解脱,明确其自身的生活价值。如：“您觉得最重要的人和事是什么？”，引导患者敢于活出自我并为构建新生活制定行动计划。(7)承诺行动：先帮助患者制定24h内目标，再逐步制定中长期目标，并设置个性化生活、康复和治疗方案。鼓励病友们每日互相比较目标完成情况，彼此监督与支持。(8)效果总结。总结ACT的干预过程,为患者提供ACT练习的音视频及书面资料,并指导患者进行问卷填写。

1.3 观察指标 干预前、干预2个月后，分别采用接纳与行动问卷(AAQ -Ⅱ)评价心理灵活性[2]。共7个条目，总分越低，表明心理灵活性越好。(2)采用心理痛苦温度计(DT)评估患者的心理痛苦程度。阳性截断值为4分[3]。(3)采用头颈部肿瘤患者生命质量测评量表(FACT-HN)评价生命质量[4]。每个条目采用5级计分制，正向条目按条目计分，逆向条目反向计分。得分越高表明生活质量越好。所有问卷有效回收率均为100%。

2 结果

2.1 两组心理灵活性比较 干预后，观察组AAQ-Ⅱ得分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者AAQ-Ⅱ得分比较分)

2.2 两组DT评分比较 干预前，对照组、观察组的心理痛苦检出率为分别为93.85%(61/65)和92.31%(60/65)，组间差异不明显(χ2=0.119，P=0.728)。干预后，观察组心理痛苦检出率为44.62%(29/65)，较对照组的73.85%(48/65)低(χ2=11.449，P=0.001)。干预后观察组DT评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者DT评分比较分)

2.3 两组生存质量比较 干预后，观察组的总分及各维度得分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者FACT-HN评分比较分)

3 讨论

ACT干预有助于提高喉癌术后患者的心理灵活性，缓解其心理痛苦。喉癌术后患者常处于生理、心理的双重应激状态，强化其对疾病的正确认知，提升其心理灵活性，帮助其学会接纳现实，是确保手术效果的重要保障。本文结果显示，观察组干预后AAQ-Ⅱ得分、DT评分均低于对照组(均P<0.05)，表明ACT对改善患者心理灵活性，减轻其心理痛苦有积极意义，这也与马媛等[5]的研究结果一致。ACT围绕心理灵活性为治疗核心，运用正念呼吸、冥想、隐喻等手段，帮助患者建立对外界环境无防御的态度，继而提升个体的心理灵活性，降低情感内耗及心理痛苦。本文中，在治疗关系确立与接纳自我阶段中，通过多元化途径与患者建立和谐性治疗关系，可帮助患者客观地看待和接受术后躯体功能残缺、失语现实。护士指导患者掌握正念呼吸﹑冥想等技巧，可进一步促进患者接纳不良情绪的能力，激发应对逆境的自信。认知解离阶段中，指导患者实施手部正念练习和非理性信念访谈，联合多种隐喻引导，可帮助患者强化“世事无常，人生非完美”的认知信念，引导其将聚焦点从内心痛苦转至当下自我价值，在困境中重新定义生命意义。在体验当下和情景化自我阶段中，护士引导患者吃葡萄干练习及观看关爱视频，可使患者通过亲身体验，去深刻区分回避行为的“实效性”，降低个体的主观评判，重塑活在当下的生活状态。在价值导向、承诺行动阶段，可帮助患者坚定热爱生活的价值观，使其客观看待病情，积极参与社交，更多地体验当下，学会在积极参与言语、吞咽、呼吸功能康复锻炼的过程中，主动开展与价值观一致的行动并始终坚持，从而改善心理灵活性,缓解心理痛苦。

ACT干预有助于改善喉癌术后患者生命质量。本文结果表明，干预后观察组FACT-HN量表总分及各维度得分均高于对照组(P<0.05)，表明ACT可有效促进喉癌术后患者的生命质量。喉癌术后患者易心理僵化，常沉浸于自我假设的不良因果关系中难以自拔，致社交功能退缩，生活质量严重下降。本文中，ACT通过系统性认知教育与正念训练，可帮助患者接受患病现实及获得健康信念支持，促使其更多地体验来自周围的关心,提升自我幸福感，以更开阔的角度反思和澄清自我价值，促进人际关系的和谐和对生活的欣赏。同时，ACT利用潜能激发、设定近远期生活目标等方法督促患者应对困境，转变疾病处理方式，重新定位自我角色特征及社会属性，可帮助患者进一步明确人生目标,不断增进适应术后生活的能力及社会交往方式，从而促使其顺利回归家庭与社会，持续提升生活质量。

总之，接纳与承诺疗法有助于改善喉癌术后患者的心理状态，显著提高其心理灵活性，缓解其心理痛苦，对术后疾病的康复和生命质量的提升具有积极影响。