Vater壶腹神经内分泌瘤合并胃肠道间质瘤1例报告

吴政奇， 仇晓桐， 吕国悦

吉林大学第一医院 肝胆胰外科， 长春 130021

神经内分泌瘤(neuroendoocrine tumor，NET)是一种起源于神经内分泌细胞的异质性肿瘤，可发生于消化道、胰腺、甲状腺、肾上腺、卵巢等器官[1]，发生于Vater壶腹的NET较为罕见，占胃肠道NET的0.3%～1%[2]，而Vater壶腹NET并发胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)的病例更罕见，迄今为止未见文献报道。本文将1例Vater壶腹NET合并GIST的病例结合相关文献报道如下。

1 病例资料

患者女性，58岁，主因“体检发现壶腹占位15 d”于2020年12月1日入本院。既往体健，无高血压、糖尿病，无相关家族史。查体：皮肤、巩膜无黄染，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。实验室检查：白细胞6.5×1012/L，血红蛋白139 g/L，血小板172×1012/L，肝功能Child-Pugh A级，TBil 17.4 μmol/L(正常值<21.0 μmol/L)，肿瘤标志物CA19-9 24.6 U/ml(正常值<37.0 U/ml)。腹部增强CT示(图1)：十二指肠壶腹部占位，大小约1.2 cm，继发肝内外胆管扩张；胃体小弯侧团块影，大小约4.4 cm，与邻近胃壁分界不清，考虑神经鞘瘤。胃镜检查示：胃体小弯侧见一黏膜下隆起，大小约3.0 cm，性质待查。根据以上结果初步诊断为十二指肠壶腹占位、胃体小弯侧占位。于2020年12月3日行胰十二指肠切除联合周围淋巴结清扫术，术程顺利。术后病理回报(图2)：Vater壶腹神经内分泌瘤(NET G2)，体积为1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm，侵及十二指肠固有肌层，核分裂象0～1个/10高倍视野，脉管及神经未见肿瘤浸润，肝门区淋巴结可见神经内分泌肿瘤转移(1/2)。免疫组化：Ki-67(3%)、CD56(+)、突触素(Syn)(+)、嗜铬粒蛋白A(CgA)(+)、P53(+30%)；胃间质瘤(低危)，体积为4.2 cm×4.0 cm×2.5 cm，核分裂象<5个/50高倍视野。免疫组化：CD117(+)、CD34(+)、平滑肌肌动蛋白(SMA)(灶+)、S-100(+)、Ki-67(+5%)。TNM分期为T2N1(2017 AJCC第八版)。患者术后恢复顺利，于术后10天出院。术后半年复查增强CT显示肝脏未见肿瘤复发转移(图3)。

注：a，NET动脉期(箭头所示)；b，NET门静脉期(箭头所示)；c，NET延迟期(箭头所示)；d，GIST动脉期(箭头所示)；e，GIST门静脉期(箭头所示)；f，GIST延迟期(箭头所示)。

注：a，HE染色(×200)；b，CgA染色(×100)；c，Syn染色(×100)；d，CD117(×100)。

注：可见肝内胆管积气，淋巴瘀滞，未见肿瘤复发及肝脏转移。

2 讨论

NET是指分化良好的神经内分泌肿瘤，可发生于全身多个器官。我国以胃肠胰神经内分泌肿瘤最为常见，而发生于Vater壶腹NET较为罕见，占胃肠道NET的0.3%～1%[2]。Vater壶腹NET好发年龄为50～60岁，男性发病人数较女性多，发病机制目前尚不清楚[3]。Vater壶腹NET多为无功能性肿瘤，常无典型的临床症状，但因其位于胆总管与胰管交汇处，当肿瘤较大压迫胆总管及胰管时，可出现黄疸、上腹部疼痛等症状。少数患者可出现急性胰腺炎、上消化道出血、体质量减轻等症状[4]。本例患者无阳性症状及体征，考虑与发病时间短、肿瘤体积较小未造成壶腹部梗阻有关。血清CgA是目前最常用的肿瘤标志物，可协助诊断，评估肿瘤负荷和疗效[5]。

Vater壶腹NET常用的检查包括增强CT、增强MRI、腹部超声、超声内镜、磁共振胰胆管造影、正电子发射计算机体层显像和生长抑素受体显像等。大多数NET为富血供肿瘤，在增强CT和MRI中通常表现为动脉期明显强化，延迟期强化减低，伴或不伴胰管、肝内外胆管扩张[2]，这对定性诊断具有高度提示作用。超声内镜既可评估肿瘤局部浸润深度，又可对可疑病灶进行穿刺活检以获取病理。此外，正电子发射计算机体层显像和生长抑素受体显像为核医学诊断NET两种常用的方法，两者联合应用可全面评估NET的恶性程度及生长抑素受体表达情况，进行准确分期。病理切片联合免疫组化是诊断Vater壶腹NET的金标准，免疫组化通常表达Syn和CgA。本例患者Syn和CgA结果均阳性。目前对于Vater壶腹NET的标准化治疗方案尚未达成共识，根据我国胃肠道NET专家共识[6]，对于壶腹周围NET，不论肿瘤大小均应行胰十二指肠切除联合周围淋巴结清扫术。术后可联合行生长抑素类似物或辅助化疗。生长抑素类似物主要包括奥曲肽、兰瑞肽或帕瑞肽，主要适用于生长抑素受体阳性、肿瘤生长较慢及低瘤负荷的患者[7]。而对于生长抑素受体阴性的患者，欧洲神经内分泌肿瘤学会共识指南[8]指出可使用替莫唑胺联合卡培他滨或替莫唑胺单药方案进行辅助化疗。本例患者术后经多学科会诊无需进一步治疗，术后半年复查增强CT未见肿瘤复发及肝脏转移。

GIST是一种起源于胃肠道间叶组织非定向分化的肿瘤，发病率较低，约占消化道肿瘤的2.2%，主要发病年龄在60～70岁，无明显性别差异[9]。约1/3的患者没有典型症状或仅在体检及其他手术过程中发现。GIST增强CT动脉期表现为均匀强化，门静脉期强化比动脉期明显。内镜检查对于GIST检出率较高，内镜下表现为黏膜的隆起，表面光滑，界限比较清晰。超声内镜能够观察肿瘤与胃壁层次关系，与周围组织界限，是否有完整包膜及其内血流情况，对于GIST诊断准确性高于其他检查手段。此外GIST病理学检查免疫组化CD117阳性是其独有的特征。由于GIST对放化疗均不敏感，通过手术完整切除病灶成为目前治疗GIST最有效的方法，可行腹腔镜或内镜下完整切除肿瘤，保证R0切除，避免肿瘤破裂[10]。而对手术不可完全切除或高度恶性的GIST术后可进行分子靶向治疗，即伊马替尼，其对kit基因阳性的GIST疗效十分显著[11]。

本例患者术前同时发现Vater壶腹占位与胃小弯侧占位，虽然Vater壶腹肿瘤体积较小，但结合其增强CT特点，考虑恶性肿瘤可能性大。因胰十二指肠切除术可同时解决患者两处占位问题，故行胰十二指肠切除联合周围淋巴结清扫术，术后病理诊断为Vater壶腹NET合并GIST。Vater壶腹NET合并GIST的发病机制尚不清楚，不排除与特定基因突变有关的遗传因素导致两种肿瘤的同时发生[12]，迄今为止报告的病例数较少，对于其发生机制有待进一步研究。

Vater壶腹NET合并GIST病例较罕见，且临床表现及常规影像学检查无特异性，术前诊断相对困难，因此医务人员应提高对其认识，避免误诊、漏诊，形成以手术切除为主的多学科综合治疗模式，以改善患者的预后。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：吴政奇负责查阅文献，撰写论文；仇晓桐负责采集图片，对文章进行修改；吕国悦负责指导撰写文章并最后定稿。