全程血栓防控在口腔癌皮瓣移植患者中的应用

喻 磊，田思维，余雯晖，杨 静，容秋霞

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉 430030

口腔颌面部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的8.2%，其中口腔癌较为常见[1]。目前主要的治疗方法为显微外科手术切除，即口腔癌病灶扩大切除+颈淋巴结清扫+皮瓣移植修复术[2]。深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉管腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引发一系列的症状和体征[3]。DVT在肿瘤患者中的发病率为4%～20%，高于非肿瘤患者[4-5]。为了降低口腔癌皮瓣移植患者围手术期DVT的发生率，华中科技大学同济医学院附属同济医院口腔颌面外科自2020年5月开始，通过构建口腔癌皮瓣移植患者围术期全程一体化血栓防控干预体系，针对患者在不同时期的高风险因素，采取基础、物理及药物预防相结合的护理措施，降低了患者围手术期DVT的发生率，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：经活体组织检查确诊为口腔癌的患者；年龄18～70岁；无语言、肢体功能障碍，无神经及精神疾病；入院前无静脉血栓疾病史；患者及家属知情同意。排除标准：曾患有其他部位恶性肿瘤，入院前患有其他急、慢性疾病者；术前有肢体功能障碍、失语病史者；精神状态差且不配合者；手术失败者。选取口腔颌面外科口腔癌皮瓣移植患者共213例作为研究对象。对照组选取2019年1月至12月口腔癌皮瓣移植的119例患者，其中男68例、女51例；年龄25～68岁；文盲3例，小学5例，初中38例，高中40例，大专及以上33例。观察组选取2020年5月至12月口腔癌皮瓣移植的94例患者，其中男50例、女44例；年龄32～69岁；文盲2例，小学3例，初中31例，高中35例，大专及以上23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均在口腔颌面外科行口腔癌病灶扩大切除术+颈淋巴结清扫术+肌皮瓣移植术。本研究经过医院伦理委员会批准，审批号：TJ-IRB20210311。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

责任护士运用Caprini血栓风险评估量表[6]对术后患者进行血栓风险评估。评分≤2分为低危患者，每周复评1次，进行基础预防，鼓励患者早期活动，指导患者进行踝泵运动及股四头肌功能训练；评分3～4分为中危患者，每4 d复评一次，进行基础预防，鼓励患者早期活动，卧床期间多饮水，减少下肢静脉穿刺等；评分≥5分为高危患者，每天进行评估，指导患者进行基础预防及物理预防，鼓励患者早期活动，卧床期间多饮水，并报告医生患者的风险等级，遵医嘱给予药物预防。

1.2.2观察组

1.2.2.1 建立多学科合作模式并成立血栓防控管理小组

组建口腔科、血管外科、超声科、康复科及血栓专业小组多学科合作团队。小组共有16名成员，其中护士长1人，负责监管协调工作；血栓专业小组成员1人，负责拟定血栓防治计划和咨询工作；口腔科、血管外科、超声科及康复科医生各1人，负责患者在院期间各专科的医学专业指导；责任护士10人，负责患者的评估、宣教、措施的实施及数据的搜集。所有成员均需参与培训及考核，培训内容主要包括：Caprini评估表的正确使用、评估时机、DVT的分度及对应的预防措施、健康宣教的方法及内容、各种检测值的临床意义等。考核通过者方能进组。所有入组的皮瓣移植患者在围手术期实行个案管理模式，有固定的专职护士进行护理和宣教，动态全面地掌握患者的基本情况，发现问题及时与医生沟通。每月进行数据收集，每季度进行分析，每半年进行总结。

1.2.2.2 全程一体化血栓防控干预

入院时：责任护士运用Caprini风险评估量表对患者进行血栓风险评估，根据评估结果采取相应的护理措施。低危患者鼓励其多下床活动；中危患者指导其进行基础预防及物理预防，鼓励患者尽早活动，进行踝泵运动、股四头肌功能训练、肌肉按摩等[7]，避免久站久卧，每日饮水量≥2 500 mL，避免熬夜，进食清淡饮食，每日温水泡脚，保持心情愉悦，根据患者病情，遵医嘱选择性使用间歇气囊压迫和(或)梯度弹力袜；高危患者床头挂“预防深静脉血栓”标识牌，签署住院患者深静脉血栓风险告知单，并纳入交班(护士交班本、晨会、床边及护士站白板)内容，做好患者及家属的风险告知和健康教育，遵医嘱进行药物治疗并配合物理预防。药物治疗以低分子肝素钠(希弗全)4.25 kU皮下注射，2次/d；指导患者进行下肢踝泵运动及股四头肌功能训练；排除禁忌证后，指导患者正确穿脱梯度弹力袜。手术后：再次运用Caprini评估量表进行血栓风险评估，对低危患者每周进行评估，中危患者每4 d进行评估，高危患者每天进行评估，当患者发生病情变化时(特殊治疗、抢救、首次下床活动、感染、腹泻、血液相关检查结果变化等)随时评估，根据评估结果实施相应的干预措施。术后第1天鼓励患者继续行下肢抬高运动及踝泵运动，遵医嘱留置鼻胃管，制定饮食计划，保证每日经鼻胃管入量≥2 500 mL，根据患者实际情况酌情增减；术后第2～10天遵医嘱给予低分子肝素钠(希弗全)4.25 kU皮下注射2次/d；术后第3天指导患者手捏握弹力球，2次/d，每次5～10 min，后逐渐延长至10～20 min，下肢进行踝泵运动和踝关节旋转运动；术后第5天指导患者行患侧上肢被动屈肘举高练习，2次/d，每次20～30 min，双下肢在床上练习勾绷足背、伸屈腿；术后第6天患者下床活动前，进行D-二聚体检测及双下肢静脉彩超检查，排除静脉血栓后指导患者下床借助助行器行走。出院时：指导患者加入微信群，便于患者与医护人员进行沟通。责任护士在患者出院后第3天、1个月、3个月及6个月定期进行电话随访、患者座谈会或门诊随访，继续宣传血栓防治知识，提高患者血栓预防和防治的认知及依从性，发现问题及时进行反馈。

1.3 效果评价

1.3.1DVT发生率

统计两组患者DVT发生率。单位时间内口腔癌皮瓣移植患者发生DVT的例数(排除入院时已诊断或出现深静脉血栓情况的患者)/单位时间内口腔癌皮瓣移植患者总数×100%。入院时，血管外科医师根据患者的D-二聚体的检验值和/或下肢静脉彩超结果，判断患者入院前是否有静脉血栓病史。

1.3.2患者满意度

采用曾定芬等[7]制定的满意度调查表来收集数据。主要包括责任护士的服务态度、专业知识、沟通能力、操作能力以及对此次住院护理的总体感觉5项，每项有4个级别，其中优为4分，良为3分，中为2分，差为1分。满意度总分为4个等级，17～20分为优，14～16分为良，11～13分为一般，≤10分为差。该调查表内容效度为0.80，信度为0.78。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料中符合正态分布采用均数±标准差，非正态分布采用中位数和四分位数间距进行统计描述；计数资料采用频数和百分数进行统计描述。DVT发生率比较采用Fisher精确检验，患者满意度比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者DVT发生率比较

本研究皮瓣移植患者对照组119例，观察组94例。实行血栓防控体系后，DVT的发生率从2019年的8.40%下降至2020年的1.06%，见表1。

表1 两组患者DVT发生率比较

2.2 两组患者满意度比较

实行血栓防控体系后，观察组的满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者满意度比较 例(%)

3 讨论

3.1 全程血栓防控体系可降低口腔癌皮瓣移植患者DVT的发生率

口腔癌皮瓣移植患者由于术后卧床时间长、手术损伤血管内皮及恶性肿瘤细胞的影响，为DVT的高危人群。本研究通过运用Caprini评估表对患者进行风险评估，针对不同级别的患者进行个体化的指导。低危患者主要是通过健康宣教提高患者及家属的认知，同时鼓励患者多下床活动，避免血栓的形成。中危患者在此基础上，指导患者进行踝泵运动及股四头肌功能训练，并根据患者病情，遵医嘱选择性使用间歇气囊压迫和(或)梯度弹力袜，通过基础预防和物理预防措施降低静脉血栓的发生。高危患者，在以上措施的基础上进行药物预防，并根据口腔癌患者术后的护理要点，进行饮食指导及分阶段的功能训练指导。通过组建多学科的血栓防控小组，可以为患者提供更专业的治疗方案及护理措施，降低患者围手术期静脉血栓的发生率。本研究结果显示，通过血栓防控体系的实施，DVT的发生率由8.40%下降至1.06%，观察组DVT的发生率低于对照组(P<0.05)，保证了患者的住院安全。

3.2 全程血栓防控体系可提高患者满意度

口腔癌皮瓣移植患者由于手术损伤大、住院时间长、术后恢复慢、康复效果不理想以及经济压力等，使患者在围手术期心理压力较大，可影响患者情绪，致使患者及家属容易与医护人员产生冲突，影响患者的住院满意度。本研究通过实施血栓防控体系，从患者入院时即有专职护士全程负责患者的围手术期护理，责任护士与患者及家属进行有效的沟通，通过提升自我专业素养来提高患者对医护人员的信任，增加患者及家属的配合度。患者出院后，通过定期的电话随访和居家护理，指导患者定期复查，如有不适及时随诊。建立微信群，及时为患者答疑解惑。根据患者需要开展座谈会，通过病友间的相互鼓励，医护人员的专业讲解，满足患者需求。本研究显示，患者的住院满意度评定等级为优的占比由82.35%提升到95.74%，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。