以脑梗死为首发表现Stanford A型主动脉夹层1例

李娜孟少轲朱一凡刘超生王俊杰

主动脉夹层（aortic dissection,AD）指各种原因导致的主动脉内膜撕裂后，腔内血液进入动脉壁中层形成夹层血肿，并沿血管方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的主动脉疾病[1]。临床表现为突发剧烈胸背痛、腹痛、下肢疼痛等，而以急性脑梗死为首发表现较少见，且脑梗死予溶栓治疗可加剧夹层破裂，增加死亡风险。现报告1例以急性脑梗死为首发表现的主动脉夹层，行溶栓及手术治疗后出现脑出血，为临床中以脑梗死发病的复杂病例提供一定参考。

1 临床资料

1.1 发病情况 患者，男，40岁，以“左侧肢体活动不灵4 h”为主诉就诊。入院前4 h无诱因出现左侧肢体活动不灵，伴胸前区闷痛、头晕、大汗，左眼一过性视物模糊，无意识丧失、恶心、呕吐及二便失禁。

1.2 病史 高血压病史5年。病前无脑血管疾病及精神疾病史。家族史遗传史无特殊。

1.3 体格检查 体温36.2℃，脉搏54次/min，呼吸16次/min，血压90 mmHg/65 mmHg，神志清楚，言语流利。心肺肝脾无明显异常。视野无缺损；双侧瞳孔圆形等大，直径3 mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼球各方向活动灵活，无震颤；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，构音清；四肢肌张力正常；肢体肌力左侧0级，右侧4级，无不自主运动；双侧触痛觉对称，四肢腱反射对称。左侧Babinski征（+），颈软，Kering征（-）。

1.4 辅助检查 入院后心电图示多导联ST段压低、T波倒置（图1）。头颅CT未见出血（图2A）。急诊血化验：超敏肌钙蛋白I 0.000 μg/L（正常值0～0.10 μg/L），肌酸激酶同工酶-MB 0.68 μg/L（正常值0～5.0 μg/L），肌红蛋白 118.32 ng/mL（正常值0～110 ng/mL），D-二聚体 8000 μg/L FEU（正常值0～0.55 μg/L FEU）。

图1 心电图（入院） 窦性心动过缓，心率54次/min，电轴不偏，V3～V6导联ST段下移0.1～0.25 mv，T波倒置。

1.5 诊断、治疗与随访 结合患者病史、影像学及血生化检查，入院诊断为急性脑梗死。NIHSS评分：10分，排除溶栓禁忌后予阿替普酶行溶栓治疗。溶栓后肢体力量无明显改善，胸闷症状较入院时加重。复查血化验：超敏肌钙蛋白I 2.397 μg/L，肌酸激酶同工酶-MB 16.10 μg/L，肌红蛋白401.30 ng/mL，D-二聚体56130 μg/L FEU。行主动脉及头颈部血管CT成像：Stanford A型主动脉夹层，范围累及头臂干及双侧颈总动脉处（图3）。Stanford A型主动脉夹层诊断明确，转入心脏重症监护室。经多学科会诊后于入院第6天行升主动脉替换+主动脉弓成形术，术中探查夹层累及右冠状动脉，遂行冠状动脉搭桥术。术后意识始终未恢复，查体双侧瞳孔不等大，左侧D=2.5 mm，右侧D=5 mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射消失，肢体无自主活动。急查头CT（图2B）：右侧额顶叶脑出血。急诊行开颅去骨瓣减压术。术后恢复良好，随访期间，院外曾数次癫痫发作。

图2 头颅CT A.入院时，未见明显出血；B.主动脉术后第2日，右侧额叶、顶叶大片高密度影，CT值约76 HU，双侧脑室内见大量高密度影，中线结构左移。

图3 主动脉及头颈部血管CT成像 所示主动脉夹层Standford A型，升主动脉、主动脉弓及降主动脉、头臂干、双侧颈总动脉可见“双腔改变”。

2 讨论

脑梗死是由各种原因引起脑部血液循环障碍而导致脑组织局限性缺血、缺氧甚至脑细胞死亡。主要症状有头晕、头痛、肢体活动不灵等相应神经功能缺失表现。突发剧烈胸背痛是主动脉夹层的常见症状，研究显示约15%的主动脉夹层患者可出现神经系统症状，以脑梗死最常见[2]。临床研究发现中青年脑梗死患者中约12.8%病因为主动脉夹层，且年龄较小[3]。本病例相对年轻（40岁），无明显基础病，出现脑梗死主要与夹层累及颅脑动脉，形成假腔供血相关；同时伴有胸闷及心肌受损，与主动脉撕裂至右冠状动脉相关；且D-dimer升高水平与脑梗死程度不符，研究表明脑梗死引起D-dimer升高的水平较主动脉夹层小，一般小于1800 μg/L，两者鉴别的最佳临界值为 8700 μg/L[4]。本例为入院8000 μg/L FEU，复查后56130 μg/L FEU。本例与常规脑梗死表现不同，提示可能非常见病因所致，行主动脉及头颈部血管CT成像后诊断明确。

GAUL等[5]研究发现夹层相关脑梗死常发生在右侧大脑半球（69.2%）表现为左侧肢体活动不灵；MATSUBARA等[6]发现合并急性缺血性卒中的主动脉夹层患者MRI常表现为右侧缺血性改变，与夹层进展的解剖学特点相关（破口最常见于升主动脉右侧壁）。

研究提示主动脉夹层相关脑梗死病例，往往存在低血压、慢心率，可能与夹层影响主动脉弓及颈动脉窦处压力/化学感受器相关[7]。本病例出现的右侧脑梗死、低血压、慢心率等表现均与以上研究相符。

主动脉夹层是一种高致死率性疾病，尽早手术可恢复脑灌注及神经功能，明显降低死亡率[8]。当脑梗死合并主动脉夹层时，溶栓治疗可加剧夹层破裂，增加死亡风险。此案例溶栓治疗影响了手术时机，行择期手术后发生脑出血，与术前溶栓治疗，术中缺血再灌注损伤及抗凝药的使用相关，虽经积极治疗挽救了生命，但对远期预后产生不良影响。在临床工作中应争分夺秒，做出准确诊断的同时给予恰当的治疗措施，对患者远期预后至关重要。

综上，本病例报道强调了以脑梗死为首发症状的主动脉夹层可能出现的特殊临床表现，临床中若急性脑梗死同时合并胸背痛及或其他部位疼痛的症状，尤其是可疑右侧脑梗死病例，如果同时合并低血压、慢心率，更应警惕主动脉夹层的可能；D-二聚体检测、超声心动图、颈部血管超声及多学科会诊，均有助于鉴别诊断。对于此类病例治疗策略的选择尤其是溶栓治疗应慎重考虑。