家庭环境因素对注意缺陷多动障碍症状程度和社会功能受损的影响☆

周妍 朱若平 徐琪 王亚

注意缺陷多动障碍（attention deficit/hyperactive disorder,ADHD）是童年起病的慢性神经系统发育障碍，50.9%持续为成人ADHD[1]。患者成年后出现多重心理健康问题，社交困难、过早死亡的风险高[2]，ADHD已经成为了一个严峻的公共卫生问题[3-4]。既往研究显示不良的家庭环境和ADHD症状严重程度对疾病的预后影响深远[5]，并且ADHD初期症状的严重程度和家庭环境影响患者成年后的临床症状，及早发现并解决这些问题可能有助于改善远期预后[6]。但目前国内少有研究同时探讨儿童期ADHD症状严重程度、社会功能损害与家庭环境因素之间的关联性。本研究旨在揭示三者间的相关性，为制定ADHD患儿的社会心理行为干预策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入2019年3月至2021年12月安徽省儿童医院儿童保健科诊断的ADHD患者为ADHD组。入组标准：①经主治以上儿童保健科医生评估，符合《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-5）ADHD的诊断标准；②年龄6～14岁，性别不限；③首次诊断，从未接受过针对ADHD的心理治疗和药物治疗。排除标准：①既往或现患有其他精神疾病；②患有神经系统器质性疾病或其他严重躯体疾病；③父母不能理解问卷内容，无法完成调查项目。共入组233例患儿。

对照组为2019年3月至2021年12月儿童保健科进行健康体检的正常儿童。入组标准：①由主治以上儿童保健科医生，通过父母访谈和对儿童的行为观察，明确不符合ADHD诊断者；②年龄6～14岁，性别不限；③目前及既往无精神疾病、无严重躯体疾病，无精神疾病家族史者。排除标准同ADHD组。共入组200名对照儿童。

本研究通过医院伦理委员会审核批准（审批号：EYLL-2020-017）。所有受试者监护人签署知情同意书。

1.2 研究方法 本研究为横断面调查设计。

1.2.1 调查方法 患儿在初次就诊时由父母现场完成量表评估，所有量表由儿童保健科医生评定，评定者均接受量表使用和标准化指导语的统一培训。

1.2.2 量表评估 采用家庭环境量表中文版（family environment scale-Chinese version,FES-CV）评估家庭环境的特征，该量表共90条是非题，分为10个因子，分别是亲密度、情感表达、矛盾性、独立性、成功性、知识性、娱乐性、道德宗教观、组织性和控制性。各因子得分越高，提示该因子家庭环境特征越突出[7]。

根据ADHD患儿过去6个月在学校、日常生活等多个场合的表现，采用中文版注意缺陷多动障碍评定量表-父母版（Chinese version Swanson,Nolan and Pelham scale-version IV,SNAP-IV）评估ADHD症状严重程度和共患对立违抗障碍情况。该量表共26个项目，每个项目0～3分四级评分，由注意分散（9项症状）、冲动/多动（9项症状）、对立违抗（8项症状）3个分量表组成，内容涵盖ADHD的18项症状学诊断标准和对立违抗障碍的8项诊断标准[8]。每个分量表平均分＜1分提示不具有此项症状，量表平均分越高则症状越严重[8-9]。

针对患儿过去1个月的情绪和行为问题，采用Weiss功能缺陷量表父母版（Weiss functional impairment scale-parent form,WFIRS-P）评估患儿社会功能受损情况。该量表含50个条目，各条目按0～3分四级评分，包括家庭、学习/学校、生活技能、自我观念、社会活动、冒险活动6个分量表。每个分量表平均分＞1.5分提示该领域功能受损[10-11]。该量表中文版信效度评价良好[12]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0进行数据分析。性别等分类变量组间比较采用χ2检验。各量表评分非正态分布，采用M（QL，QU）描述，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。ADHD患儿家庭环境因素与ADHD症状程度、社会功能受损的分量表及相关性采用Spearman相关分析。以WFIRS-P量表各个维度评分为因变量，以SNAP-IV、FES-CV量表为自变量，调整其他相关因素（性别、年龄），采用多因素logistic回归分析ADHD患儿社会功能损害的影响因素，变量筛选采用Stepwise法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 ADHD组共入组233例患儿，男199例，女34例，平均年龄（8.4±1.6）岁。对照组200名儿童，男153名，女47名，平均年龄（8.3±1.8）岁。两组儿童性别差异具有统计学意义（χ2=5.615，P=0.018），年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

ADHD组SNAP-IV总分1.8（1.5，2.1）分，各分量表评分：注意缺陷2.2（1.8，2.5）分，多动/冲动1.8（1.4，2.3）分，对立违抗1.2（0.7，1.8）分。WFIRS-P总分4.7（3.5，6.2）分，各分量表评分：家庭0.7（0.4，1.1）分，学习/学校 0.8（0.5，1.2）分，生活技能 1.0（0.7，1.3）分，自我观念1.0（0.3，1.6）分，社会活动0.8（0.5，1.2）分，冒险活动0.3（0.2，0.5）分。

2.2 ADHD组与对照组家庭环境评分 ADHD组与对照组的FES-CV比较，在家庭亲密度（Z=-4.139，P＜0.001）、情感表达（Z=-2.179，P=0.029）、矛盾性（Z=-2.678，P=0.007）3个因子得分差异具有统计学意义。ADHD组矛盾性得分高于对照组（Z=-2.678，P=0.007），亲密度（Z=-4.139，P＜0.001）、情感表达（Z=-2.179，P=0.029）得分低于对照组。见表1。

表1 ADHD患者和对照组FES-CV各因子得分

2.3 家庭环境与ADHD症状、社会功能评分的相关性

2.3.1 家庭环境与ADHD症状评分相关性 ADHD组SNAP-IV的注意分散、多动/冲动、对立违抗分量表及总分与FES-CV的亲密度负相关（P＜0.05）；SNAP-IV的对立违抗分量表及总分与FES-CV的情感表达负相关（P＜0.05）；SNAP-IV的对立违抗分量表及总分与FES-CV的矛盾性正相关（P＜0.01）；SNAP-IV的多动/冲动分量表及总分与FES-CV的知识性负相关；SNAP-IV的对立违抗与FES-CV的组织性负相关（P＜0.05）。其余维度相关性无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3.2 家庭环境与ADHD社会功能评分相关性ADHD组WFIRS-P的家庭、学习/学校、生活技能、自我观念、社会活动、冒险活动分量表及总分与FES-CV的亲密度负相关（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、学习/学校、生活技能、自我观念分量表及总分与FES-CV的情感表达负相关（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、自我观念、社会活动、冒险活动分量表及总分与FES-CV的矛盾性正相关（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、学习/学校、自我观念、社会活动分量表及总分与FES-CV的知识性负相关（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、学习/学校、生活技能、自我观念、社会活动分量表及总分与FES-CV的娱乐性负相关（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、生活技能、自我观念、社会活动分量表及总分与FES-CV的组织性负相关（P＜0.05）。其余维度相关性无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 FES-CV各因子分与SNAP-IV、WFIRS-P评分的相关性（r）

2.4 ADHD社会功能受损相关因素分析 ADHD组家庭功能受损22例（9.4%），学习/学校功能受损32例（13.7%），生活技能功能受损32例（13.7%），自我观念功能受损61例（26.2%），社会活动功能受损24例（10.3%），无冒险活动功能受损病例。

调整性别、年龄，多因素logistic回归分析显示：ADHD家庭功能受损与对立违抗程度（OR=5.666，95%CI：2.561～12.539）、家庭亲密度（OR=0.789，95%CI：0.643～0.969）相关联；学习/学校功能受损与注意分散程度（OR=24.478，95%CI：6.318～94.833）、家庭情感表达（OR=0.720，95%CI：0.570～0.910）相关联；生活技能受损与注意分散程度（OR=6.504，95%CI：2.172～19.467）、家庭情感表达（OR=0.730，95%CI：0.584～0.913）相关联；自我观念受损与注意分散（OR=2.384，95%CI：1.012～5.613）、对立违抗（OR=2.461，95%CI：1.479～4.097）程度及家庭亲密度（OR=0.863，95%CI：0.746～0.999）、娱乐性（OR=0.844，95%CI：0.725～0.983）相关联；社会活动受损与注意分散（OR=3.461，95%CI：1.009～11.875）、多动/冲动（OR=4.578，95%CI：1.756～11.935）程度相关联（P＜0.05）。其余因素对ADHD社会功能损害影响无统计学意义（P＞0.05）。

表3 ADHD社会功能受损相关因素的logistic回归分析

3 讨论

目前ADHD的病因和发病机制尚不清楚，但家庭中父母关系紧张、情绪不稳、教育方式不当等可能是ADHD的环境易感因素[1]。本研究发现ADHD患儿家庭环境表现出矛盾性（公开表露愤怒情绪、攻击和矛盾的程度）高，亲密度（家庭成员之间互相承诺、帮助、支持的程度）和情感表达（鼓励家庭成员直接表达情感）少的特征，与国内既往研究结果一致[13]。所以应该高度重视家庭生态环境对ADHD患儿的影响，对有高危家庭环境特征的儿童进行评估和早期识别，并且有针对性地给予预防干预，让患儿获得更多远期效益[14-15]。

本研究相关性分析显示家庭亲密度与ADHD的两个核心症状、共患对立违抗障碍的程度以及ADHD造成的家庭、学习/学校、生活技能、自我观念、社会活动、冒险活动功能损害呈负相关，提示增加家庭成员间的亲密度，改善亲子关系，可能有利于减轻疾病症状程度及其导致的多项社会功能损害。周惠至等[16]提出父母关系好是ADHD临床治疗有效的预测因素，因此建议积极改善家庭成员间紧密度，培训家长正面管教[17]等干预技能以改善亲子关系。本研究中家庭知识性与ADHD的多动/冲动程度以及家庭、学习/学校、自我观念、社会活动功能损害负相关，提示提高家庭知识性可能有利于减轻ADHD的症状和功能损害程度。REN等[6]提出家庭知识性因素可作为ADHD疾病症状从儿童持续至成年的预测因素，增加家庭的知识性，以此改善家庭环境的早期干预措施可能有利于ADHD的预后。

多因素logistic回归分析结果显示，注意缺陷严重程度是ADHD患儿学习/学校、生活技能、自我观念、社会活动功能的不利影响因素，家庭情感表达为其有利影响因素。建议可通过开展针对工作记忆方面的行为训练，帮助ADHD患儿改善注意缺陷症状[18]，同时鼓励家庭成员间的情感表达、增加良性沟通，预防并缓解疾病可能带来的学业、生活技能方面的功能损害。BIEDERMAN等[19]经过10年的随访发现ADHD共患对立违抗继发抑郁障碍的风险高。本研究显示，注意分散程度、共患对立违抗障碍与自我观念功能受损相关联，家庭娱乐性、亲密度是自我观念功能的有利影响因素。因此通过改善ADHD的核心症状，增加家庭的娱乐活动，提高ADHD患儿的生活乐趣和自我认同感，减少亲子冲突，可能可以早期预防抑郁障碍的发生。

总之，本研究发现ADHD患儿家庭具有矛盾性高，亲密度和情感表达更少的特征。家庭的亲密度、情感表达、矛盾性、知识性、组织性、娱乐性与疾病症状严重程度及其导致的社会功能损害相关联，进行针对性的预防干预可能有助于改善远期预后。本研究的主要局限在于：①两组儿童性别不匹配，虽然不影响最终的研究结果，但今后要扩大样本量并匹配性别，以弥补不足；②本研究只探讨了有限的家庭环境因素，未来研究有必要纳入父母的教育水平、社会经济情况、职业、具体的家庭教育方式等因素，更深入地探究家庭环境与疾病症状的关系。