牙周基础治疗对2型糖尿病伴牙周炎患者龈沟液瘦素水平及临床牙周指标的影响

金鑫燚，康鸣竹，赖正够，刘 迪，杨芳楠，吴芷芸

(1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000；2.锦州医科大学附属第三医院，辽宁 锦州 121000)

近年来，越来越多的研究者关注牙周病与全身疾病的关系，研究证实牙周炎与糖尿病、心脏病、阿尔茨海默病、妊娠早产、低体重儿等密切相关[1-2]。而牙周病和糖尿病的相互关系一直是国内外研究的热点。很多学者都在关注糖尿病及其并发症的关系，牙周炎的发生发展受糖尿病的影响，可导致牙周组织对局部致病因子的抵抗力下降，因而破坏加重、加速疾病发展，并影响牙周治疗的效果[3]。目前，牙周病已被列为糖尿病的第六并发症[4]。瘦素是从脂肪组织中分离的多肽激素，其在免疫和炎性反应中起到关键作用[5]。当牙周感染时，瘦素进入循环系统，引发的胰岛素敏感细胞对糖的摄取障碍，增加了糖尿病进一步发生发展的概率。相反，由脂肪组织所释放的瘦素，在胰岛素抵抗的影响下，对牙周组织的破坏才得以推进，最后两者共同构成了一个恶性循环[6]。所以牙周组织的条件得到改善，有利于血糖的控制，减少其他相关疾病的产生。国内外大量学者研究[7-9]表明，在经过牙周非手术治疗后，2型糖尿病伴牙周炎患者的平均血糖与没经过牙周非手术治疗的患者比较有明显下降变化的趋势。本研究以2型糖尿病伴牙周炎患者为研究对象,探讨牙周非手术治疗对2型糖尿病伴牙周炎患者龈沟液中瘦素水平的影响，并分析治疗前期与临床牙周指标的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 均来自2019年1月至2021年12月在锦州医科大学附属第三医院体检中心、口腔科、内分泌科就诊且同意参加本研究的2型糖尿病伴牙周炎患者30例，男15例，女15例，年龄35～65岁，平均(54±9)岁。所有被研究人群均为在辽宁地区有长期居住史的汉族人民。病例纳入标准:无全身性疾病及其他并发症；3个月前未接受抗生素治疗；6个月前没有接受牙周基础及手术治疗；妇女没有妊娠及哺乳；符合2型糖尿病WHO(1999)的诊断标准，被诊断为2型糖尿病大于6个月，仅采用口服降糖药物治疗，近期病情没有变化；牙周炎按照2018年国际牙周病分类，《牙周病学》诊断标准确诊为Ⅲ、Ⅳ期牙周炎患者，探诊深度(PD)≥6 mm；至少有6个位点附着丧失(AL)≥3～4 mm；中度牙槽骨破坏；余留牙齿≥15颗。排除标准：风湿性关节炎患者；吸烟，可被纳入，但要有记录；肿瘤患者；心脏病、高血压、恶性口腔疾病患者及影响牙周炎的其他系统性疾病。本研究经伦理委员会批准(批准文号JYDSY-KXYJ-IEC-2021-004、JYDSY-KXYJ-IEC-2021-013)。

1.2 研究方法

1.2.1 牙周指标检查：全部受试者在治疗前和治疗后1个月均需接受口腔检查，检查者为同一位医生。使用Williams牙周探针对每颗牙6个位点(颊、舌面的近中、中央、远中)的PD和AL进行探测,取平均值；依据Si Lness和Loe给出的指数分类准则记录菌斑指数(PLI)、探诊出血(BOP)[BOP(%)=出血位点数/受检位点数×100%]。

1.2.2 血清HbA1c检测：治疗前及治疗后1个月的血清HbA1c检测，抽取受试者晨起空腹前臂肘静脉血5 ml，离心30 min(10 000 r/min，30 min)，取上清液分装于500 μl的EP管中用于HbA1c检测。用全自动糖化血红蛋白分析仪检测受试者血HbA1c含量。

1.2.3 龈沟液的收集及瘦素含量测定：治疗前及治疗后1个月龈沟液的收集瘦素含量测定，患牙以棉花卷隔湿,轻吹牙龈,将Whatman 3#滤纸条(2 mm×20 mm)插入取样牙的近中或远中或颊侧或舌(腭)侧牙周袋(沟)内,一般选择相同的部位取样。避免血及唾液污染,30 s后取出用游标卡尺测量并记录浸湿面积,剪去干燥的滤纸条后,置于装有 0.1% BS 缓冲液的 EP 管离心，取上清液，并立即置-80 ℃冷贮待检。为了确保瘦素的生物学活性,每一批次样本的保存时间均为2个月内。室温复溶龈沟液,采用双抗夹心ELISA 法检测龈沟液中瘦素含量，操作步骤严格按照ELISA 试剂盒说明进行。

1.2.4 牙周基础治疗：牙周非手术治疗包括龈上洁治术、龈下刮治术和根面平整术等。

2 结 果

2.1 治疗前后牙周临床检测指标比较 牙周基础治疗后1个月，2型糖尿病伴牙周炎患者各项牙周临床指标与治疗前相比均显著降低(均P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后牙周临床检测指标比较

2.2 治疗前后血清HbA1c水平、龈沟液瘦素水平比较 与治疗前相比，牙周基础治疗后 1个月，2型糖尿病伴牙周炎患者血清 HbA1c 水平明显下降(P<0.05)；龈沟液瘦素水平明显下降(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后血清 HbA1c、龈沟液瘦素水平比较

2.3 龈沟液瘦素与牙周临床指数相关性分析 对所有受试者治疗前龈沟液瘦素含量与牙周临床指数PD、AL、PLI、BOP进行相关性分析，结果分别呈正相关(r=0.770、0.798、0.818、0.866,均P<0.01)，见表3(图1～4)。

表3 龈沟液瘦素含量与PD、AL、PLI、BOP相关性

3 讨 论

牙周病特指只发生在牙齿周围组织的各种疾病，主要症状为牙龈炎症和出血、牙周袋的形成、牙槽骨吸收以及牙松动和移位。2型糖尿病是常见的一种糖代谢紊乱性疾病，主要病因有遗传、环境、生活方式等，其表现为长期代谢紊乱、持续高血糖等引起全身并发症，如视网膜病变、冠心病和脑血管疾病、糖尿病足、周围神经病变和肾功能衰竭等。有报道表明糖尿病与脑梗死有关，是炎症因子的参与[10]。牙周炎也已经被认为是糖尿病的第六并发症。近年来，相当多的学者的目光聚焦于牙周健康与全身疾病的关联的研究，慢性牙周炎和2型糖尿病相互之间的双向关联更是备受关注。牙周炎与高血糖引起的糖尿病可能具有一致的炎性病理机制[11]。

牙周基础治疗主要由临床医生采用超声波洁治术，对患者牙周组织的炎症进行控制干预，清除牙齿周围的牙菌斑、牙结石，避免炎症继续恶化发展，使患者牙齿表面保持清洁，最终使得患者牙周病得到预计的控制效果[12-13]。国外学者研究指出2型糖尿病及牙周炎发病机制与脂肪细胞因子有相关性[14]。脂肪组织的促炎分子被认为参与到在胰岛素抵抗的发生发展中[15]。脂肪组织中可以形成并释放多种脂肪因子瘦素、脂联素、细胞因子和趋化因子及抵抗素、内脂素以及各种耐炎因子与促炎因子。这些脂肪因子在免疫系统中对炎性反应的调控至关重要[16]，其中可能存在炎性反应的关键调控者，更有甚者参与了牙周炎的进展过程。研究表明脂肪因子中瘦素在免疫和炎性反应中起到关键作用[5]。瘦素是一种由白色脂肪细胞分泌的多肽激素，进入血液循环系统后，可与其受体结合，在调节糖脂代谢、能量代谢、生殖造血和免疫调节等方面发挥重要作用。瘦素在唾液腺的腺泡细胞和口腔黏膜均有表达，表明在口腔疾病的发生发展中，瘦素有重要作用[17]。血清瘦素主要作用于下丘脑，瘦素受体的表达是瘦素表达调控的主要方法，瘦素及其受体在人体的许多组织中都有存在，如T细胞、肠系膜、大网膜、牙周韧带细胞、牙龈细胞、牙槽骨细胞，在这些组织中瘦素水平较高。以上研究表明，瘦素在牙周炎的发生发展中起着重要的作用。瘦素在2型糖尿病与牙周炎双向关系中可能存在一定作用。

长期以来存在争论的是牙周非手术治疗对于2型糖尿病伴牙周炎患者血糖代谢水平究竟如何产生了影响。大多数研究者都认为，牙周非手术治疗能够使糖尿病伴牙周炎患者的糖代谢水平有所提高，而极少数研究者则并不支持这一看法。本研究表明：与治疗前相比，牙周基础治疗1个月后，牙周临床指标(探诊深度、牙周附着丧失、菌斑指数、探诊后出血)在2型糖尿病伴牙周炎患者的检测中均下降。治疗后血清糖化血红蛋白水平及龈沟液瘦素水平均下降。表明牙周基础治疗后2型糖尿病伴慢性牙周炎患者糖代谢水平降低，并可有效减轻牙周炎症[18]。牙周基础治疗完成后，2型糖尿病伴牙周炎患者和无疾病者表现出相似的临床牙周情况的改善；糖尿病血糖控制不佳的患者，其血糖值也有所改善；2型糖尿病患者血清中瘦素和肿瘤坏死因子-α(TNF-α),白细胞介素-6(IL-6)含量均降低，脂联素水平升高，显示牙周基础治疗可能抑制2型糖尿病患者血液中糖化血红蛋白值的提高[19]。大量的临床实践也表明，现阶段临床中用于治疗慢性牙周炎患者的有效方法之一是牙周基础治疗[20]。本研究结果表明:全部受试者在牙周基础治疗前，龈沟液中瘦素受体水平与所有的牙周临床研究指标之间均呈正相关。该结果表明，牙周组织炎症程度随着对牙周组织的损伤程度增大而升高，龈沟液中瘦素的表达量亦相应增加。龈沟液中瘦素含量变化与牙周炎的基础治疗密切相关，可以通过检测瘦素水变化评估牙周炎治疗的临床效果[20]。而其中的发病机制目前尚不明确，需要完善样本量后进一步研究。

综上所述，牙周基础治疗后，2型糖尿病伴牙周炎患者牙周临床参数和糖化血红蛋白含量及龈沟液中瘦素含量均下降。临床中遇到2型糖尿病伴牙周炎患者可以对其采取牙周干预治疗，预防牙周炎进一步恶化，从而加重糖尿病的严重程度。如果内分泌科医生在检查到患者血糖升高时，应建议患者到口腔科就诊，积极配合口腔医生进行必要的牙周维护，这将对于2型糖尿病伴牙周炎患者的治疗意义重大。