控制性降压联合肢体闭塞压设定止血带压力对下肢手术患者的影响

魏亚囡，佘 濛，高子军，李 静，张禄露，董补怀

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西安交通大学附属红会医院麻醉科，陕西 西安 710054)

在膝关节镜术中为了减少术中失血和提供良好的手术视野，止血带已经被广泛应用。但对于止血带压力设定，由于没有金标准，目前研究者之间仍有争议[1-2]。压力设定过低影响手术视野，过高会导致疼痛、软组织损伤、止血带反应、缺血再灌注损伤等。因此探索一种既能止血又能将并发症发生率降到最低的止血带压力对临床工作尤为重要。目前下肢手术使用收缩压+100～150 mmHg来设定止血带压力[3-4]，但这种方法并未考虑患者的年龄、腿围等因素。现越来越多的研究者推荐使用肢体闭塞压力(Limb occlusion pressure，LOP)设定止血带压力[5-6]，LOP是阻止动脉血流入止血带袖带远端肢体所需的最低止血带压力，是缓慢地给止血带充气，直到超声多普勒或脉搏血氧仪探测到肢体远端动脉搏动消失，此时的压力记录为LOP。已有研究[7-8]证实，LOP的主要影响因素是腿围和收缩压，所以我们通过降低收缩压的方法进一步可以获得更小的止血带压力[9]。本研究的目的是应用控制性降压联合LOP以达到最小的止血带充气压力，并比较该技术与常规止血带充气压力对全麻下行关节镜手术患者术后疼痛及关节功能恢复的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月至2021年4月在西安交通大学附属红会医院麻醉科择期在全麻下行膝关节镜前叉韧带重建术的患者60例，性别不限，年龄20～50岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无高血压病，无止血带禁忌证(如外周血管疾病或溶血性疾病)，无控制性降压麻醉禁忌证(如冠状动脉疾病、脑血管疾病、肾功能损害)。采用随机数字表法分为两组，试验组(控制性降压+LOP组，30例)和对照组(收缩压+150 mmHg压力组，30例)。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并同意本研究，且签署知情同意书。

1.2 研究方法 入室后开放外周静脉，术前给予5 ml/kg的乳酸钠林格溶液。常规监测心电图、脉搏氧饱和度及无创血压。全麻诱导药物包括咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射。丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持续泵注，罗库溴铵10 mg/40～60 min间断注射。术中维持脑电监护仪数值为40～60。非优势手进行改良Allens试验后，将20号动脉穿刺针置入桡动脉中监测有创动脉血压。试验组：控制性降压+LOP组：待麻醉诱导后，静脉泵注0.5～2 μg/(kg·min)硝酸甘油，将平均动脉压平稳维持在60～70 mmHg后，使用超声多普勒测量LOP：止血带逐渐充气，直到超声多普勒(Philips HD 5 doppler US)检测腘动脉搏动消失停止充气，此时的止血带压力记录为LOP。设定止血带压力时，根据围术期注册护士协会(AORN)[10]的建议调整止血带充气压力，成人患者测定压力低于130 mmHg时增加40 mmHg，压力在131～190 mmHg之间时增加60 mmHg，190 mmHg以上的压力增加80 mmHg。对照组：采用常规的止血带压力设定收缩压+150 mmHg，该收缩压为入室后测3次血压的平均值。术毕接病人自控静脉镇痛(PCIA),药物配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，背景输注速度为2 ml/h，锁时15 min，自控镇痛剂量0.5 ml。

1.3 观察指标 ①疼痛：采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度，记录并比较两组患者术后6、24、48 h止血带部位和手术部位的VAS评分。记录术后24、48 h镇痛泵有效按压次数。②血清学指标：分别于术前及术后8、24 h抽取患者静脉血，将血液分离处理，使用ELISA法检测静脉血中肌酸激酶(Creatine phosphokinase，CPK)和肌红蛋白(Myoglobin，Mb)的浓度。③肿胀：分别测量两组术前及术后24、48 h术侧大腿腿围(根据国际人体测量学指南[11])，并计算术后与术前的差值。④功能恢复：分别于术前、术后第7、14天对患者进行膝关节活动度(ROM)和膝关节评分。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 60例患者在术中都获得了良好的手术视野。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者术中血压和止血带使用情况比较 与对照组相比，试验组的术中整体平均动脉压和止血带压力明显降低(均P<0.01)；两组止血带使用时间和入室收缩压比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中血压和止血带使用情况比较

2.3 两组患者术后疼痛情况比较 术后6、24 h试验组的止血带部位疼痛和手术部位疼痛明显低于对照组(均P<0.05)。而术后48 h两组止血带部位疼痛和手术部位疼痛比较差异无统计学意义(均P>0.05)，两组术后镇痛泵有效按压次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后疼痛情况比较

2.4 两组患者各时点血清学指标比较 与T0时比较,T1、T2时两组血清CPK和Mb浓度明显升高(均P<0.05)；与对照组比较，T1、T2时试验组血清CPK和Mb浓度明显降低(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清学指标比较

2.5 两组患者止血带相关并发症及下肢肿胀情况比较 与试验组相比，对照组止血带相关高血压、皮肤压红和寒战发生率明显增加(均P<0.05)。静脉血栓发生率和术后24、48 h大腿围差值两组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组患者止血带相关并发症及下肢肿胀情况比较

2.6 两组患者膝关节功能恢复情况比较 两组患者术前及术后第7、14天的ROM和膝关节评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表6。

表6 两组患者膝关节功能恢复情况比较

3 讨 论

本研究表明，控制性降压联合肢体闭塞压设定止血带压力的方法在提供同样良好的手术视野条件下，不仅降低了止血带压力，还减轻了患者的术后疼痛和软组织损伤。本研究中试验组在术后24、48 h的止血带部位和手术部位疼痛明显降低，Kim 等[4]之前的一项前瞻性随机对照试验研究比较了全膝关节置换术中止血带压力分别设为SBP+120 mmHg和SBP+150 mmHg，结果显示两组在术后疼痛和止血带相关并发症方面没有统计学差异，究其原因为止血带压差明显小于本研究。Worland等[12]的研究与我们的结果一致，他们比较了双侧全膝关节置换术中高止血带压力(350 mmHg)和低止血带压力(SBP+100 mmHg，平均230 mmHg)发现，与低止血带压力组相比，高止血带压力组在术后1～3 d大腿疼痛明显增加。本研究在术后24、48 h的低止血带压下，术后手术部位疼痛明显降低，表明压力引起的神经损伤较小，神经纤维、肌肉和皮肤的血液供应也较少受损[13-15]。出现止血带疼痛的具体机制并不十分明确，Crews等[16]将止血带疼痛描述为皮肤和深部组织(如血管和肌肉受压)以及神经系统受压和神经缺血导致的疼痛。为缓解止血带疼痛，学者们做了大量的努力。Satsumae等[17]的研究中，患者在气管插管全身麻醉下行膝关节置换术，给予患者0.25 mg/kg的氯胺酮，可以一定程度上可减轻因止血带引起的心血管反应。其他研究[18-21]中显示麻醉过程中复合一定剂量右美托咪定、舒芬太尼、可乐定、右美沙芬等药物，也可以在一定程度上减轻止血带疼痛。

在膝关节镜术中止血带引起的肌肉损伤的生化基础已有所研究。Koca等[22]在膝关节镜术中发现由于止血带诱导的缺血再灌注损伤，氧化应激的生化标志物增加[23]。止血带诱导的全身性炎性反应与短暂的中性粒细胞和单核细胞活化也有报道。CPK和Mb水平随着代谢或机械原因引起肌肉组织损伤的增加而升高。血清CPK在诱导肌肉损伤后8 h，会达到基线水平的2倍[24]。我们的研究结果表明，与术前相比，两组血清CPK和Mb在术后8、24 h均明显升高，两组均导致肌肉损伤标志物的升高，表明存在局部肌肉组织损伤的可能性，但是与对照组相比，试验组在术后8、24 h血清CPK和Mb水平明显降低，试验组较对照组肌肉损伤较轻。

对于术后肢体肿胀测量，我们的研究显示两组间没有差异，这一结果与Nakayama等[25]的研究一致，他们在前交叉韧带修补术中比较了使用或不使用止血带，发现术后第3、5天，第1、2、3周两侧大腿腿围差异无统计学意义。本研究试验组对患者术后深静脉血栓无明显影响。当然，本研究有很多不足之处。首先，该研究样本量不大，需要多中心大样本进行验证，而且对于如高血压病等特殊患者还需做进一步的研究。其次，外科医生对无血手术视野的评估是主观的，不过本研究对术者使用了盲法，所以评估的偏差较小。最后，研究中血清指标检测较少，尚需更多缺血再灌注损伤的指标来佐证。

综上所述，与传统止血带压力设定方法相比，控制性降压联合肢体闭塞压设定止血带压力提供了同样良好的手术视野，减轻了术后疼痛和软组织损伤，是一个值得在临床工作中推荐的设定止血带压力的方法。